Brugada sindorm je oboljenje koje se karakteriše naprasnom srčanom smrću udruženo sa jednom ili više elektrokardiografskih karakteristika, pri čemu postoji nekompletni blok desne grane sa elevacijom ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima. Postoje tri tipa elevacije ST segmenta kod Brugada sindroma. Prvi obrazac koji se vidi na EKG kod Brugada sindroma je onaj kod koga je J tačka postavljena visoko, sa nishodnim ST segmentom i inverzijom T talasa u V1 i V2 odvodima. Kod drugog oblika ST segment liči na sedlo, sa postojećom elevacijom ST segmenta 1mm. Kod trećeg oblika postoji samo elevacija ST segmenta 1 mm. Prema naučnom konsenzusu samo prvi tip je patognomoničan za Brugada sindrom. U početku Brugada sindrom je definisan kao sindrom koji se javlja kod strukturno normalnog srca, mada su kasnije pronađene promjene desne komore.
Brugada sindrom je genetski predodređen i nasleđuje se autozomno dominantno. Tipičan pacijent sa Brugada sindromom je mlada, muška osoba, sa normalnim fizikalnim nalazom. Pacijenti sa Brugada sindromom su skloni razvoju komorskih tahiaritmija koje rezultuju sinkopom, srčanim zastojem i naprasnom srčanom smrti. Brugada sindrom se može manifestivati poremećajima u sprovođenju i fibrilacijom pretkomora. Oko 5% osoba koje su preživjele srčani zastoj, nemaju nikakve patološke promjene na srcu. Smatra se da je polovina ovih srčanih zastoja kod mladih osoba uzrokovana Brugada sindromom.
Implantabilni kardioverterdefibrilator je jedini efektivan tretman ventrikulaniih tahikardija i fibrilacije komora, koji se mogu razviti kod ovih pacijenata i izazvati naprasnu srčanu smrt.
Patofiziologija
Brugada sindrom spada u kanalopatije, oboljenja uzrokovana poremećajem u funkcionisanju transmembranskih jonskih kanala, koji učestvuju u generisanju srčanih akcionih potencijala. U 10 – 30% pacijenata pronađena je mutacija gena SCN5A, koji kodira srčani jonski od napona zavisni natrijumski kanal Nav 1.5. Ove mutacije prouzrokuju gubitak funkcije natrijumskog kanala, što dovodi do smanjenog ulaska natrijuma u ćeliju prilikom 0 faze i rane repolarizacione faze srčanog akcionog potencijala.
Ovaj poremećaj u funkcionisanju jonskog kanala različito pogađa endokard od epikarda. Ipak, ovaj poremećaj ističe kliničke manifestacije i EKG promjene kod Brugada sindroma. Tačan mehanizam koji dovodi do promjena u EKG i geneze aritmija je još uvjek sporan. Teorija defekta repolarizacije se bazira na činjenici da epikard desne komore pravi istaknutiju urez u akcionom potencijalu od endokardnih ćelija. Smatra se da ja uzrok ovom fenomenu povećan doprinos izlasku jona tokom akcionih potencijala u ovom tkivu. Smanjenje jonskog protoka, dovodi do generisanja razlike potencijala tokom repolarizacije, što se manifestuje karakterističnim elevacijama ST segmenta kod Brugada sindroma. Kada uobičajeno trajanje repolarizacije nije promjenjeno, T talas ostaje iznad izoelektične linije dajući sliku sedlastog ST segmenta u EKG (oblik 2 ili 3). Kada je efekat na repolarizaciju izražen dobija se prvi oblik EKG sa inverzijom T talasa. Na sličan način promjene u repolarizaciji mogu stvoriti predispoziciju za nastanak rientri aritmija, koje dalje uzrokuju ventrikularnu tahikardiju ili ventrikularnu fibrilaciju.
Alternativna hipoteza, model poremećaja depolarizacija / sprovođenje, govori da tipični EKG kod Brugada sindroma može da se objasni sporim provođenjem i usporenom aktivacijom desne komore. Studija u kojoj je korišćen ajmalin kao proaritmik da bi se izazvao tip 1 EKG kod Brugada sindroma, koja je sprovedena na 91 pacijentu, pokazala je da su anomalije u repolarizaciji u saglasnosti sa anomalijama u depolarizaciji i da se javljaju kao posljedica promjena u depolarizaciji. Upotrebom vektorkardiograma i mapa potencijala tjelesne površine, pokazano je da su anomalije depolarizacije i usporena sprovodljivost vezane za desnu komoru.
Etiologija
Tipičan oblik Brugada sindroma vezuje se za mutaciju gena SCN5A, gdje je opisano oko 300 oblika mutacije ovoga gena. Postoje mutacije gena koji mogu izazvati stanja slična Brugada sindromu, a to su mutacije gena CACNA1C i CACNB2, koji kodiraju alfa 1 i beta 2b subjedinice L kalcijumskih kanala, koji izazivaju sindrom prekordijalne ST elevacije, kratak QT interval i sindrom naprasne srčane smrti.
Mutacije gena GPD1-L i SCN1B su identifikovane u nekim novim slučajevima porodične pojave Brugada sindroma. Slučajevi kod kojih ne postoji mutacija SCN5A gena, mogu biti uzrokovani mutacijama prethodno navedenih gena, uzrokovani još uvek neidentifikovanim genenima, ili regionima SCN5A gena koji se ne ispituju rutinski u laboratorijskim uslovima.
Brojne kliničke situacije izazivaju pojavu ili pogoršanje Brugada sindroma. To su febrilna stanja, hiper ili hipokalijemija, hiperkalcemija, zloupotreba alkohola i kokaina, upotreba lijekova kao što su blokeri kalcijumskih kanala, vagotonici, alfa agonisti i beta blokeri, heterociklični antidepresivi i kombinacija glukoze i insulina.
Epidemiologija
Brugada sindrom je skoro identifikovan, te ne postoje precizni podaci vezani za njegovu pojavu. U studijama sprovedenim u Americi incidenca sindroma je oko 0.14%, i to oblika sa promjenama tipa 2 u EKG, ali se sumnja da bi incidenca mogla biti veća kod osoba koje nisu bijele rase. U dijelovima Azije (Tajland, Filipini i Japan), ovaj sindrom se smatra uobilčajenim uzrokom smrti muškaraca starijih od 50 godina, sa stopom mortaliteta oko 30 na 100.000 osoba godišnje.
Brugada sindrom se obično javlja kod azijata. Uzrok nije u potpunosti poznat, ali se smatra da je za ovo odgovorna specifičnost vezana za SCN5A gen. Brugada sindrom je 8 – 10 puta češći kod muškaraca nego kod žena, iako se smatra da mutacija gena postoji podjednako u oba pola. Smatra se da se bolest javlja češće kod muškaraca, jer je penetrantnost gena kod muškaraca veća. Brugada sindrom se obično javlja kod zdravih muškaraca starosti od 30 – 50 godina, ali su opisani slučajevi pojave od rođenja pa do 84. godine starosti. Srednja vrijednost starosti pacijenata koji su umrli od ovog sindroma je 41 godina života.
Klinička slika
Brugada sindrom se manifestuje sledećim simptomima i znacima. Najčešće kliničke manifestacije su sinkopa ili srčani zastoj. Srčani zastoj se u brojnim slučajevima javlja tokom odmora ili sna. Kod pacijenata se često javljaju košmari tokom noći. Kod asimptomatskih pacijenata postoji elevacija ST segmenta i odvodima V1 do V3. Groznica je čest pokretač ovog sindroma. Nedostatak prodroma se javlja češće kod pacijenata sa ventrikularnom fibrilacijom, dokumentovanom sinkopom kod pacijenata sa Brugada sindromom.
Dijagnoza
Kod većine pacijenata sa Brugada sindromom fizikalni nalaz je u potpunosti norlmalan. Ipak, fizikalni pregled je neophodna stepenica u dijagnostici bilo kod oboljenja, posebno kod Brugada sindroma, naročito ukoliko kod pacijenta postoji epizoda poremećaja svijesti, ili srčani zastoj kod, na izgled, potpuno zdravih mladih osoba. Diferencijalno dijagnostički mogu se javiti šumovi porjeklom od hipertrofične kardiomiopatije ili defekta septuma ili defekta zalistaka.
Kod pacijenata sa sumnjom na Brugada sindrom neophodan je 12 kanalni EKG nalaz, eventualno testiranje kalcijumskim blokerima i elektrofiziološke studije kako bi se odredila sklonost ka pojavi opasnih aritmija i definisnje rizika.
Laboratorijski testovi mogu pomoći u dijagnostikovanju sindroma. Kod pacijenata sa ST elevacijom u desnim prekordijalnim odvodima obavezno provjeriti serumske nivoe kalijuma i kalcijuma. EKG nalazi kod pacijenata sa hiperkalcemijom i hiperkalijemijom su slični kao kod pacijenata sa Brugada sindromom. Nivoi CK MB i troponina neophodni su kod pacijenata kod kojih klinička slika ukazuje na postojanje ishamije miokarda. Genetsko testiranje može pokazati promjene na SCN5A genu. Dalja dopunska ispitivanja rade se ciljano, u pravcu isključivanja ostalih diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti. Ehokardiogrfija i NMR se koriste prvenstveno kako bi se isključila aritmogena kardiomiopatija desne komore, i procjenili ostali mogući uzroci nastanka poremećaja ritma.
Liječenje
Do danas, jedina efektivna metoda lječenja ventrikularnih tahikardia i naprasne srčane smrti kao posljedica Brugada sindroma jeste implantacija kardioverter defibrilatora.
Ne postoji farmakološka terapija koja dokazano smanjuje incedenciju ventrikularne tahikardije i naprasne srčane smrti kod Brugada sindroma. Teoretski, lijekovi koji utiču na jonski disbalans kod ovog sindroma trebalo bi da imaju efekat. Na primer, kinidin dokazano popravlja promjene na EKG kod pacijenata sa Brugada sindromom. Ipak pored toga što blokira kalcijum zavisne kalijumske kanale, on blokira i natrijumske kanale, te može imati neželjena dejstva.
Prognoza
Brugada sindrom je uzrok polimorfnih ventrikularnih tahikardija, koje mogu progredirati u ventrikularnu fibrilaciju i izazvati srčani zastoj. Produženo stanje hipoksije mozga za vrijeme ventrikularnih poremećaja ritma, može ostaviti trajne neuročoške posljedice. Implantabilni kardioverter defibrilatori se koriste u terapiji Brugada sindroma, pri čemu se komplikacije oboljenja svode na komplikacije imlantacije uređaja i neadekvatnih šokova od strane uređaja.
Tokom dvogodišnjeg praćenja pacijenata sa Brugada sindromom, naprasna srčana smrt ili ventrikularna fibrilacija su se javile kod 8.2% slučajeva. Rizik se povećava ukoliko je postojala sinkopa, spontane promjene u EKG ili pojva indiktivnosti tokom programirane električne stimulacije. Brugada sinrdom je značajan uzrok smrti kod muškaraca mlađih od 40 godina. Prava incidenca oboljenja još uvjek nije poznata, ali se smatra da je ovaj sindrom uzrok naprasne srčane smrti kod 4% osoba bez strukturnih poremećaja srca i kod 20% osoba sa strukturnim poremećajima srca. Srednje godine preživljavanja osoba sa Brugada sindromom su 41+/- 15 godina.
Edikacija se bazira na edukovanju pacijenta o oboljenju i njegove porodice i prijatelja osnovnim mjerama kardiopulmonalne reanimacije. Genetsko savjetovanje ima smisla, ukoliko porodica to želi.
Be the first to comment