SUFOKACIONE ASFIKSIJE

1. Začepljenje i usta (Oclusio nasi et oris)
Zapušenje ili začepljenje nosa i usta predstavlja nasilnu mehaničku asfiksiju, usljed zatvaranja nosnih i usnih otvora i nemogućnošću disanja. Začepljenje ili zapušenje otvora nosa i usta može biti izvedeno:
rukama, manuelno (oclusio nasi et oris manualis), ali isto tako
vezivanjem i pokrivanjem otvora nosa i usta nekim savitljivim materijalom (krpa, tkanina, platno itd.), ali i odupiranjem nosnih i usnih otvora o podlogu.

Manuelna okluzija nosa i usta po svom porijeklu je isključivo ubilačka. Samoubilačka oklusija nosa i usta je neizvodljiva, jer bi za 1-2 minute nastupio gubitak svijesti i time bi prestao voljni pritisak ruke na sopstveni otvor nosa i usta, Da bi nastupila smrt začepljem nosa i usta, potrebno je da okluzija traje nekoliko minuta.

Pokrivanje otvora nosa i usta nekim mekanim predmetom, ili navlačenje plastične kese na glavu (u igri djeca navlače kesu), su rjeđi načini mehaničke asfiksije začepljenjem nosa i usta.

Tanatološki nalaz je karakterističan.
Kod manuelne okluzije, oko nosa i usta, nalaze se tragovi od nokata, kao i od jagodica prstiju u obliku ogrebotine, oguljotina i krvnih podliva, nagnječina.
Kod pokrivanja otvora nosa i usta, ili vezivanjem mekanih predmetom oko nosa i usta, mogu se naći otisci i utisci toga predmeta u koži, a koža koja je bila pokrivena i stegnuta je izrazito blijeda u odnosu na pomodrelost kože okoline.
2. Začepljenje ždrijela i grkljana (Obturatio pharyngo-laryngis)
Začepljenje ili zapušenje ždrijela i grkljana krupnijim stranim predmetom, usljed prekida disanja, proizvodi nasilno mehaničko udušenje.
U nekim slučajevima, strano tijelo, može usljed nadražaja senzibilnih živaca dovesti do grlenog spazma sa pojavama akutnog šoka, pri čemu ždrijelo i grkljan nisu u potpunosti zapušeni. U ovom slučaju, smrt nije posljedica nasilnog mehaničkog udušenja, nego akutnog šoka, izazvanog, nadražajem senzibilnih, živaca.
Strani predmeti koji prouzrokuje začepljenje ždrijela i grkljana obično su krupniji predmeti, kao komad mesa, zalogaj hrane (bolus), smotuljak krpe, grudva vate ili novinskog papira itd., dok su kod djece najčešći oni predmeti koje djeca drže u ustima kliker, metalni novčić, dugme, itd.

Po porijeklu začepljenje ždrijela i grkljana je najčešće zadesno, kako kod djece, tako i kod odraslih.
Kod brzog, užurbanog i pohlepnog jedenja hrane, prilikom smijanja i glasnog govorenja za vrijeme jedenja hrane, zatim usljed jake inenađenosti, kod pijanih osoba, kod PP usljed poremećenog refleksa degluticije može zalogaj hrane, komad mesa, ili ma kakav krupniji zalogaj ili predmet (proteza), dospjeti u grkljan i biti refleksno ukliješten te suljed prekida disanja dovodi do smrti. Tada govorimo o bolusnoj smrti, mors e bolo.

Ubilačke začepljenje ždrijela i grkljana češće je kod novorođenčadi, kao jedan od načina čedomorstva nego kod odraslih.

Klinička slika kod prisustva stranog tijela u ždrijelu ili grkljanu, može biti
u obliku zagrcnjavanja,
u obliku nasilnog mehaničkog udušenja i
šoka.

Kod obturatio pharyngo-laryngis incompleta, pojave nasilnog mehaničkog udušenja razvijaju se postupno i kasnije postaju sve izraženije, dok kod obturatio pharyngo-laryngis completa, pojave nasilnog mehaničkog udušenja razvijaju se vrlo brzo i njihovo trajanje je kraće.

Obdukcioni nalaz kod smrti usljed začepljenja ždrijela i grkljana stranim tijelom karakteriziran je
opštim promjenama nasilnog mehaničkog udušenja, uz
nalaz stranog tijela u ždrijelu ili grkljanu. Strana tijela ne nalazimo u slučajevima, ako su sklona rastapanju ili brzom truležnom raspadanju.
 Ako je smrt prouzrokovana akutnim šokom, onda ćemo na obdukcionom stolu naći znake trenutne smrti usljed šoka.
3. Začepljenje dušnika i bronha (Obturatio tracheo-bronchiorum)
Pod stranim predmetom u dušniku i bronhima podrazumijevaju se oni predmeti, koji se normalno ne nalaze u tim organima. Strani predmeti u dišnim putevima su najčešće egzogenog porijekla (iz vanjskog svijeta), dok su rjeđe endogenog porijekla (bronholiti, pneumoliti, prodrle kazedzne mase itd.).

Egzogeni strani predmeti koji dospijevaju u dušnik i dušnice su: zrno od trešnje, kukuruza, lubenice, pasulj, pšenica, grašak, bombon, tableta itd. Strani sadržaj može biti prašinast kao što je pijesak, pepeo, zemlja, brašno, itd.
Dospijevanje stranih predmeta u dušnik i dušnice najčešće je kroz prirodne otvore za disanje, aspiracijom, ali mogu dospijeti i kroz rane na vratu i grudnom košu.
OBLIK STRANOG PREDMETA ima značajnu ulogu, jer od oblika zavisi, ukoliko je gladak, hrapav, oštar ili šiljat, u kojem će dijelu dišnih puteva zastati. Šiljati premeti obično se ubodu u sluznicu gornjih dišnih puteva.
VRSTA STRANOG PREDMETA je od značaja, jer od toga zavisi kako brzo će se razvijati patološke promjene. Vegetabilne strane materije prouzrokuju najčešće reaktivne promjene sluznice, koje se javljaju u vrlo jakoj mukoznoj sekreciji i edemu sluznice (“vegetabilni tracheo-bronchitis).

Aspiracija želučanog sadržaja može biti zaživotna, što viđamo kod male djece i dojenčadi, kada u snu prilikom povraćanja aspiriraju sadržaj i uguše se. Isto tako se i odrasle osobe mogu ugušiti od povraćenog sadržaja, prilikom epilepičnog napada onesvješćenja, u narkozi.
Dospijevanje želučanog sadržaja u agoniji i za vrijeme agonije posljedica je uzetosti sfinktera i refleksa gutanja, što dovodi do jednostavnog prelivanja želučanog sadržaja u organe za disanje. Isto tako sadržaj želuca može dospijeti u organe za disanje pasivno, potiskivanjem truležnim gasovima, zatim nespretnim rukovanjem i premetanjem leševa. O tome, da li je sadržaj želuca dospio u organe za disanje zaživotno, ili poslije smrti, odlučuju vitalne reakcije.
4. Utopljenje (Submersio)
Utopljenje je nasilno mehaničko udušenje uslled prisustva tečnosti u najnižim organima za disanje, u alveolama i sljedstvenog zapušenja tih organa sa tečnošću. Smrt u vodi usljed reflektornog zastoja srca nazivamo hydrocutio.

Po porijeklu, utopljenje bilo primarno ili sekundarno je najčešće zadesno. Nalaz golih utopljenika ili samo u kupaćim gaćicama, osobito u ljetnom periodu, najčešće su samoubice, ali i ubilačko utopljenje nije isključeno.

Samoubilačko utopljenje. – Opterećenost utopljenika (kamenjem, opekama, tegovima, u jednom slučaju kofer napunjen kamenjem i privezan) najvjerovatnije ukazuju na samoubistvo. Isto tako uvezanost ruku ili nogu sopstvenim rukama ukazuje na samoubistvo.
Samoubistvo utopljenjem može biti kombinovano sa drugim načinima ili sredstvima samoubijanja koji su predhodili utopljenju, onda govorimo o kombinovanom samoubistvu.

Ubilačko utopljenje nije rijetko. Češće je nad malom djecom, i novorođenčadi, kao jedan o načina čedomorstva ili djetoubistva, a rjeđe nad odraslim osobama. Jedan od načina disimulacije ubistva, jeste potapanje već usmrćene osobe, ili bacanje cijelog leša ili dijelova leša u vodu, da bi se zločin namjerno prikrio i prikazao kao samoubistvo ili nesretan slučaj.

Utopljenje se sastoji od pojava
tonjenja otvora za disanje u tečnosti (immersio) i
zapušenja organa za disanje tecnošću (suffocatio).

Kada su otvori nosa i usta u tečnosti, onda tečnost kroz te otvore prodire prema unutra. Tada nastupa reakcija organizma da bi se spriječilo daljnje prodiranje tečnosti u organe za disanje, i to tako, što se
reflektorno zatvori epiglotis, ulaz u grkljan a instiktivno se imobiliše grudni koš.
Glad za kiseonikom može potrajati izvjesno vrijeme i nakon više od jedne minute (prosječno 80 sekundi) nagomilani ugljen dioksid nadraži centar za disanje, i tada započinju reflektorni pokušaji disanja.
Umjesto vazduha, sada ulazi tečnost u organa za disanje, preko ovih u krvotok ali i u digestivni trakt (želudac i crijeva). Nastupa sufokacija najnižih organa za disanje tečnošću.

Sufokaciju prati onesvješćenost i motorička nadraženost sa konvulzijama. U terminalnom stadiju nastupa arefleksija, popuštanje sfinkera, prestanak disanja, dok je srčana radnja prisutna. Najzad duboki posljednji udisaj, prestanak rada srca i smrt.

Tanatološki nalaz – Karakterističan je kod svježih utopljenika.
Spolja na lešu,
oko nosa i usta, može se nači sitno-mjehurasta, bjeličasta, ili bjeličasto-ružičasta pjena. “Pečurka od pjene”.
Ekhimoze veznica kod svježih utopljenika čest su nalaz.

Unutrašnji nalaz kod svježih utopljenika najizraženiji je na plućima, usljed prisutnosti tečnosti utopljenja u organima za disanje.
 Pluća takvih utopljenika su
o uvećana, svojim slobodnim rubovima prekrivaju srčanu kesu,
o vidljivi su otisci rebara na površini pluća,
o pluća su spužvasta,
o ballotement pluća,
o ispunjena pjenastim sadržajem (voda, vazduh, sluz),
o i daju sliku pjenastog emfizema (emphysema spummo-sums aquosum, spummo-aquosum).
o Ruptura septi interalveolaris nastaje prodiranjem tečnosti u alveole, pri čemu su prekinuta alveolarna septa i krvni sudovi, pa tečnost može preći u krvotok.
o Krvarenja su ili u tkivu (tardieove mrlje), ili su ispod plućnica (paltaufovi ekstravazati).
Usljed prelaska tečnosti u krvotok, krv će biti razblažena. Kako razblaženje biva prvo u lijevoj polovici srca, gdje dospijeva krv sa submerzionom tečnošću preko plućne vene, to će u početku krv u lijevoj komori biti razblažena i svijetlija nego u desnoj.
Zajedno sa tečnošću u organe za disanje prodiru i strani predmeti zatim makroplankton (organizmi vidljivi prostim okom) i mikroplankton (nevidljivi prostim okom).
o Sitan biljni svijet – fitoplankton i životinjski svijet – zooplankton, sastoji se od jednoćelijskih algi, dijatomeja, bakterija, predstavnika praživotinja, protozoa, cilijata, mekušaca, jaja larvi, itd. Dijatomeje predstavljaju klasu jednoćelijskih algi koje žive u kolonijama. Ima ih više stotina vrsta, i raznolikog su oblika (Sinendra, Navicula, Mecidion, Cymbella, itd.).
Nalaz dijatomeja u plućima nije siguran znak utopljenja, jer one mogu doći i pasivno sa submerzionom tečnošću, ali
nalaz dijatomeja u koštanoj srži, u jetri, siguran je znak zaživotnog dospijevanja u te organe, i znak zaživotne submerzije.
Tečnost u želucu i crijevima, zatim radijarne rupture mukoze male krivine želuca, pjena u želucu usljed miješanja sadržaja želuca, sluzi, tečnosti i vazduha (Wydlerov znak),
krvarenja u mišiću obrtaču glave i u pektoralnim mišićima.

Obdukcioni nalaz kod trulih utopljenika je znatno izmijenjen, a zavisno od stepena trulenja. Poznato je da leševi na suhu 4x brže trule nego leševi u vodi, a ovi u vodi 2x brže nego leševi u zemlji.
TUMESCENTIO ET MACERATIO (NABUBRAVANJE I GNJILENJE)
Karakteristične promjene kod svih leševa u vodi, bilo da su utopljenici ili neutopljenici dešavaju se na koži. To je tumescentio et maceratio, odnosno nabubravanje i gnjilenje.

Već nakon nekoliko sati boravljenja leša u tečnosti macerisana natkožica biva izbijeljena i nabubrula, naborana na vrhovima prstiju šaka (“koža pralja”) i stopala.
Nakon 2-3 dana takve promjene zahvataju cijelu površinu dlana potplata, a
nakon 6-7 dana i kožu nadlane strane šake i natplata.
Prosječno nakon 2 nedjelje počinje odvajanje epidermisa od kožice
Tako da se oko treće nedjelje cjeli epidermis šake, zajedno sa noktima, svlači kao rukavica (“mrtvačka rukavica”),

Svako da sve ove promjene ovise o temperaturi tečnosti. Tako, ako je temperatura tečnosti
oko 10°C, onda početna maceracija nastupa za 24-36 sati, a za 15-20 dana imamo jak i izražen stepen maceracije
a ako je temperatura tečnosti viša od 20-22°C onda maceracija nastupa znatno ranije, nakon pola do jednog sata. onda za 4-5 dana imamo jak i izražen stepen maceracije

Kod leševa koji su boravili u vodi može se još naći cutis anserina, zatim smežuranost kože polnih organa. Nadalje taloženje gljivica, algi, na nepokretnim dijelovima tijela, u vidu ljigavih prljavo zelenkastih naslaga, dešava se kod leševa nakon 1 sedmice boravka u tečnosti. Te naslage su fiksirane za natkožicu, teško se odvajaju, nekada mogu doseći debljinu od nekoliko milimetara.
Prilikom utapljanja, leševi dospijevaju na dno tečnosti, pri tome se mogu ozlijediti o korito rijeke,

Za vrijeme perioda kada je temperatura vode visoka (ljeti), leš biva izbačen na površinu vode oko trećeg dana. Pri tome treba imati na umu i da svi leševi izbačeni iz vode, nisu leševi utopljenika, i osoba koje su nakon prirodna ili nasilne smrti, mrtvi dospjeli u vodu.
U diferencijalnoj dijagnozi treba odvojiti primarno utopljenje od sekundarnog utopljenja. I primarno i sekundarno utopljenje podrazumijeva dospijevanje u tečnost i sufokaciju u tečnosti žive osobe.
KOD PRIMARNOG UTOPLJENJA ono je posljedica zadesnog, samoubilačkog ili ubilačkog dospijevanja u tečnost, i sljedstvene sufokacije.
KOD SEKUNDARNOG UTOPLJENJA, ono je posljedica besvjesnog stanja izazvanog ili povredama (trauma glave, potres mozga), ili oboljenjima (na primjer epilepsija) i dospijevanja u tečnost i sufokaciji u tečnosti. U nastanku smrti kod sekundarnog utopljenja učestvuju i najraznovrsniji mehanizmi:
anafilaktička reakcija na hladnoću
poremećaj intratorakalnog pritiska kod jakog pritiska na trbuh i grudni koš (Valsalvov refleks) dejstvo hladne tečnosti na živce grla i epiglotisa (Ebbeckeov refleks),
nadražaj vestibularnog aparata odnosno labirinta preko membrane tympani,
nadražaj solarnog pleksusa pri skoku u vodu sa visine na trbuh (Goltzov refleks).

Dokaz utopljenja bilo primarnog ili sekundarnog, vrši se obdukovanjem, kao i laboratorijskim metodama.
Krioskopija, određivanjem tačke smrzavanja (kod utopljenja u slatkoj vodi tačka smrzavanja za krv u lijevom srcu je viša nego u desnom za 0,2-0,3°C, a u morskoj vodi je niža);
električna sprovodljivost;
određivanje sadržaja hemoglobina, broja eritrocita, specifične težine bjelančevina,
određivanje CaO u lijevom srcu;
određivanje Cl u lijevom srcu, Kod utopljenja u slatkoj vodi, koncentracija jona klora je manja, dok je kod utopljenja u morskoj vodi veća, a kod utopljenja u kadi je vrlo visoka, obzirom na klorisanje vode u vodovodnoj mreži.
pretraživanje suspendiranih dijelova tečnosti utopljenja (silikati kalcija, zrnca silicija), kao i organskih tvari (bakterija, algi, dijatomeja), služe u dijagnostici utopljenja.
Koncentracija alkohola u razblaženoj krvi kod utopljenika je za oko 10% niža, nego u nerazblaženoj, što treba imati na umu prilikom sudsko-medicinskog vještačenja alkoholisanosti utopljenika.[/lang_ba]