Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis
Akutni pankreatitis

Definicija

Pankreatitis je upalni proces u kojem guštereačini enzimi probavljaju gušteraču. Žlijezda se ponekad zaliječi bez ikakvog oštećenja njenih funkcija ili morfološlih promjena, i to stanje poznato kao akutni pankreatitis.

Etiopatogeneza

Osnovni mehanizam je autodigestija pankreasa. Pankreatitis se može javljati intermitentno, pridonoseći funkcionalnom i morfološkom gubitku žlijezde – rekurentni napadi se nazivaju kroničnim pankreatitisom.

Akutni pankreatitis je upala gušterače koja može biti blaga i očitovati se akutnim intersticijskim pankreatitisom ili teška kao akutni nekrotizirajući ili hemoragijski pankreatitis.

  • akutni pankreatitis je okolišno uvjetovan, u 80% slučajeva uzrok su žučni kamenci i alkoholizam
  • 1-2 slučaja na 10 000 ljudi;
  • najčešće 40-70 godina starosti;
  • 5% ljudi koji imaju žučne kamence imaju akutni pankreatitis,
  • učestalost bolesti je veća nakon dana obilnog jela

Začepljenje zajedničkih žučnihi gušteračinih vodova kamencima ili spazam Oddijeva sfinktera zbog alkoholizma uzrokuje povišenje tlaka u glavnom gušteračinom vodu, gdje tlak i nemogućnost izlučivanja sokova aktivira gušteračine enzime. Tripsin, lipaza i amilaza razaraju gušteračino tkivo, a zatim razaraju i okolno tkivo s posljedičnom nekrozom masnog tkiva, nekrozom krvnih žila i trombozom te pratećom upalom. Masivna nekroza gušterače i krvarenje, ali i nekroza masnog tkiva oko gušterače nadražuju peritonej i uzrokuju stvaranje ascitesa s pristunim gušteračinim enzimima.

Lipaza pri tome uzrokuje nekrozu masnog tkiva i razdvaja trigliceride na glicerol i slobodne masne kiseline, a masne kiseline s kalcijem stvaraju sapune. Trošenje kalcija za stvaranje sapuna može voditi do hipokalcemije. Tripsin i elastaza su proteolitički enzimi koji uzrokuju nekrozu krvnih žila i krvarenje, ali aktiviraju i komplement, što može voditi do šoka i diseminirane intravaskularne koagulacije. Amilaza nema patogenetsku važnost, nego služi kao dijagnostički test.

Klinička slika

Glavni simptom akutnog pankreatitisa je bol u trbuhu koja započinje u leđima i širi se prama naprijed, često simetrično, a najčešće se javlja nakon obilnog jela. Mučnina i povraćanje su često prisutni s pratećom anoreksijom. Može se javiti i proljev. Tjelesni položaj također može biti bitan – neugoda se često olakšava ako je pacijent u uspravnom položaju. Trajanje boli varira no tipično traje duže od jednog dana. Intenzitet i trajanje boli je to što obično tjera pacijente da potraže medicinsku pomoć.

Vrućica  i tahikardija su česti abnormalni vitalni znakovi. Rjeđe se javlja žutica  i dispneja zbog iritacije ošita. S teškim nekrotizirajućim pankreatitisom povezani su i neki rjeđi znakovi, poput Cullenova znaka, Grey-Turnerova znaka i eritematoznih kožnih nodula koji mogu biti rezultat fokalne subkutane nekroze masnog tkiva (do 1 cm promjera i tipično na ekstenzornim površinama). Još rjeđe se javlja ishemijsko oštećenje retine – Purtscherova retinopatija.

Dijagnoza

Povišene su vrijednosti amilaze i lipaze, gdje je porast amilaze najbrži u prva 24 h, a u sljedećih 72 do 96 sati raste lipaza. Razine amilaze ili lipaze bar 3 puta iznad referentnog raspona općenito se smatraju dijagnostičkim testom akutnog pankreatitisa. Leukocitoza i znakovi hemolize, glikozurija. Hipokalcemija je jako loš prognostički znak (može uzrokovati spazam ekstremiteta). Većina se oporavi, samo manji dio umire tokom prvog tjedna zbog razvoja šoka. Komplikacije uključuju respiratorni distres sindrom, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, akutno bubrežno zatajenje, gušteračine apscese, pseudociste ispunjene gušteračinim sokovima i naravno hronični pankreatitis te insuficijenciju gušterače. Na RTG snimku duodenum i tanko crijevo su puni gasova.

Diferencijalna dijagnoza

  • perforacija organa (peptički ulkus)
  • aneurizma aorte
  • infarkt miokarda
  • akutni holecistitis
  • bilijarna ciroza
  • akutni ileus
  • akutni mezenterijalna okluzija
  • dijabetska ketoacidoza
  • pneimonije

Liječenje

Medicinsko zbrinjavanje blagog akutnog pankreatitisa je poprilično očito. Pacijent se drži NPO (nil per os; ništa ustima) i da je se intravenska hidracija. Analgetici se daju za olakšavanje boli; antibiotici općenito nisu indicirani. Ako ultrazvuk pokaže prisutnost bilijarnih kamenaca kao uzrok ili se vjeruje da je uzrok bilijarni, preporučuje se holecistektomija tokom istog bolničkog boravka. Hranjenje bi trebalo biti enteralno dok se ne riješe pacijentova anoreksija i bol. Pacijente treba staviti na dijetu siromašnu mastima inicijalno.

Pacijenti s teškim akutnim pankreatitisom trebaju intenzivnu njegu. Tokom sati do dana mogu se razviti brojne komplikacije (npr. šok, zatajenje pluća, zatajenje bubrega, gastrointestinalno krvarenje ili multiorganzko zatajenje). Cilj zbrinjavanja je tu dati agresivnu potpornu njegu, smanjiti upalu ili ograničiti infekciju ili superinfekciju, te identificirati i liječiti komplikacije kako je prikladno.

Pacijente se može otpusititi kada je bol pod kontrolom oralnim analgeticima, mogu tolerirati oralnu dijetu i održavati kalorijske potrebe, te su sve komplikacije adekvatno zbrinute.