Non-Hodgkinov limfom

Pod NHL označavamo heterogenu grupu solidnih limfnih tumora koji su češći od HB u mlađem dobu, a oko 3 puta češći u muške djece.

Imunodeficijentna stanja, urođena ili stečena, predisponiraju ovoj vrsti limfoma. Djeca sa urođenom agamaglobulinemijom ili teškom kombiniranom imunodeficijencijom oboljevaju od malignih oboljenja sa incidencijom od oko 5%, obično od limfoma, a kod imunodeficijencije tipa Wiskott-Aldrich i ataksije teleangiektazije sa incidencijom od 10% ili više. Incidencija limfoma je povećana u pacijenata pod imunosupresivnom terapijom kao što su poslije transplantacije bubrega.

U američke djece javljaju se limfomi koji liče Burkitt limfomima afričke djece. Na površini ćelija nose imunoglobuline koji nastaju od B limfocita i pokazuju česte hromozomske translokacije. Za razliku od afričke forme, američki limfomi nisu uvijek u vezi sa EB virusom.

Klasifikacija NHL je pod stalnom revizijom. Djeca više nego odrasli imaju difuzne i brzorastuće forme. Sadašnja klasifikacija ih dijeli na limfome malog, srednjeg i visokog stepena. Većina dječijih limfoma spada u kategoriju visokog stepena. Postoji jasna veza između medijastinalnog primarnog mjesta i onih koji nastaju porijeklom od B ćelija. Može se reći da imunološka i histološka tipizacija koreliraju. Tumorske T ćelije imaju limfoblastnu histologiju, dok Burkitt i histološki limfomi porijeklom od B ćelija nisu diferenciranu.

SISTEM STADIJA NHL U DJECE

I stadij	Jedan Tu (ekstranodularni) ili samo jedna area (nodalna), isključujući medijastinum i abdomen.
II stadij	Jedan Tu (ekstranodularan) sa zahvaćenim regionalnim čvorovima. Dva ili više nodalna regiona, ali sa iste strane dijafragme. Dva pojedinačna Tu (ekstranodularna) sa ili bez regionalnih čvorova.ali da su sa iste strane dijafragme. Primarni Tu GIT,obično u ileocekalnoj regiji sa ili bez zahvaćenim mezenterijalnim nodulima a koji se moraju, bar većina, resecirati (preko 90%).
III stadij	Dva pojedinačna Tu (ekstranodularna), ali na suprotnoj strani dijafragme. Bilo koji primarni intratorakalni Tu (medijastinum,timus,pleura) Bilo koja raširena interabdominalna forma.
IV stadij	Bilo koja od pomenutih formi sa incijalno zahvaćenim CNS-om ili koštanom srži u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Kliničke manifestacije

Klinička slika ovisi od mjesta primarnog Tu i raširenosti (regionalne i u udaljene organe).

• Vratna regija – Limfomi se mogu javiti na vratnoj regiji i glavi kao bezbolna neobjašnjiva tvorevina, otok cervikalnih ili supraklavikularnih limfnih čvorova. Oteklina raste brzo i znatno se povećava za 1-2 nedelje. Treba napomenuti da se može pojaviti regresija i prije terapije. Opšta karakteristika uvećanih limfnih čvorova je neosjetljivost, na palpaciju tvrdi, odvojeni u početku od drugih čvorova, ali daljnim rastom konfluiraju.
• Regioni kao što su aksile, ileocekalna regija ili prepone mogu biti također mjesta primarnog Tu.
• Limfomi grudnog koša polaze iz prednjeg medijastinuma, pa mogu provocirati kašalj ili progresivnu dispneu zbog kompresije respiratornih puteva ili pleuralnog izliva, u čijem će sadržaju biti i ćelije limfoma. Ovi pacijenti zaslužuju posebnu pažnju i brzu dijagnozu. Mogu dati i sindrom kompresije vene kave.
• Abdominalni limfomi su najčešće locirani u ileocekalnoj regiji, prezentirajući se kao abdominalna masa, intestinalna opstrukcija ili intususcepcija, a može biti praćen i ascitesom.
• Limfomi kosti daju lokalne i difuzne bolove u kostima i obično su posledica diseminirane forme Tu, a primarni je na drugom mjestu.
• Meninigijalna manifestacija će biti praćena znacima povećanog intrakranijalnog pritiska ili ako je proširen Tu, može ledirati kranijalne nerve ili će izvršiti kompresiju kičmene moždine.

Pored lokalnih manifestacija NHL mogu da se manifestuju sistemskom manifestacijom.

Sistemski simptomi i znaci kao što su: povišena temperatura, gubitak na težini i slični, ne javljaju se često. U pacijenata sa imunodeficijencijom primarni intracerebralni limfomi mogu se pojaviti sa lezijom moždane mase.

Tretman

Osnovnu ulogu treba prepustiti hirurgu. Pored biopsije treba da odstrani i lokalizovani tumor. Na primjer, Tu crijeva ima sklonsot da diseminira, posebno hematogeno, pa zahtjevaju i u početku hemoterapiju.

Zato treba ispitati renalnu funkciju i nivo serumske urične kiseline. Započinje se obično sa alopurinolom zbog velike i brze progresije NHL.

U toku tretmana može nastupiti fulminantna opstrukcija disajnih puteva, akutna renalna insuficijencija, brza metabolička dekompenzacija uz progresiju opšteg lošeg stanja, pa zahtijeva često hitnu medikamentoznu terapiju.

Zato je dobro disajne puteve pregledati CT-skenom i to prije anestezije.

Histološka dijagnoza je neophodna, najbolje prije svake terapije, ali steroide ne treba davati za smanjenje edema, jer mogu pojačati proces lize tumora.

Preporučena terapija zavisi od vrste Tu, mjesta Tu, kao i od stepena diseminacije.

Kod lokalizirane bolesti tretman je sličan kao kod ALL, ali traje samo 6 mjeseci i to za sada predstavlja th. izbora.

U pacijenata sa histološkim limfomom tipa Burkitt, režim tretmana ide sa većim dozama metotreksata i citoksana, bar za sada kao najefektnija th. Ovaj Tu porijeklom od B limfocita brzo raste i brzo recidivira, pa je zato th. intenzivna, ali ne traje više od 1 godine.

Za primarne intratorakalne Tu, još je intenzivnija terapija sa režimom od 10 lijekova. Daje dobre šanse za kompletno izliječenje.

U bolesnika sa limfomom T ćelija uključuje se neka vrsta terapije za prevenciju CNS-a (hemoterapija, zračenje ili pak oboje), a trajanje se može produžiti i preko 1 godine.

Prognoza

Sa sadašnjim tretmanom može se 90% pacijenata, iz l i II stadija, izliječiti, a oko 50% iz III i IV stadija. Kad Tu zahvati i koštanu srž, pa pređe u leukemičnu konverziju, izgledi za izliječenje su lošiji.

U pacijenata sa relapsom uspjesi se postižu intenzivnijom hemoterapijom uz autolognu reinfuziju koštane srži i transplantacijom koštane srži od identičnog gemelusa.