Plućnom insuficijencijom (PI) nazivamo stanje kada zbog poremećaja disanja razmjena gasova više ne može da zadovoljava potrebu organizma. pO2 pada a raste pCO2. Uobičajeno je da se dijeli na hipoksemijski i hipoventilacijski oblik.
Tip I – Hipoksemijski oblik (parcijalna plućna insuficijencija)
Karakteriše ga hipoksemija i normokapnija ili čak hipokapnija. Ukupna ventilacija je očuvana ali zbog neravnomjerne raspodjele udahnutog zraka i krvi (V/Q) ili zbog smetnji u prenosu gasova nastaje hipoksemija.
Nalazimo ga kod:
- prolaznih ili trajnih opstruktivnih poremećaja ventilacije
- kod restriktivnih poremećaja ventilacije
- kod oboljenja krvnih sudova
Tip II – Hipoventilacijski oblik, (globalna plućna insuficijencija)
Karakteriše ga hipoksemija sa hiperkapnijom. Nastaje zbog nedovoljne ventilacije alveola. Nalazimo ga kod: teških opstruktivnih poremećaja (HB, BA, emfizem), centralnih poremećaja disanja (depresivni lijekovi, anestezija, bolesti krvnih sudova u mozgu), neuromuskularne bolesti (poliomijelitis, mijastenija) i kod povreda grudnog koša.
Oba oblika se dijele na:
- latentni – samo u naporu
- manifestni – i u miru
Prema brzini nastajanja i odvijanja dijele se na akutni i hronični
- Akutni – nastaje kod akutnih, masivnih plućnih bolesti kod pacijenata koji su do tada imali normalnu izmjenu gasova
- Hronični – kod hroničnih plućnih bolesti kada trajno oštećenje vremenom dođe do tolikog stepena da je trajno pristutna hipoksemija (sa ili bez hiperkapnije). Poremećaj se ne može otkloniti terapijom i vremenom dovodi do plućne hipertenzije i razvitka cor pulmonale chr.
- Akutizirani hronični oblik – kada u toku hroničnog oblika zbog raznih sranja dođe do naglog pogoršanja u razmjeni gasova
Anamneza
Za anamnezu nam je najvažnije pronaći koja je osnovna bolest dovela do plućne insuficijencije:
- pogoršanje opstrukcije disajnih puteva (infekcija, alergija, aerozagađenje)
- akutne bolesti plućnog parenhima (pneumonije, bronhopneumonije, tromboembolije, veće neoplazme)
- bolesti pleure (pneumotoraks, likvidotorax itd.)
- depresija respiratornog centra, slabljenje expektoracije zbog neodgovorne upotrebe lijekova
- cirkulatorne smetnje (popuštanje lijevog srca)
- misc. (traume, aspiracije stranih tijela, narkotici, šok, sepsa itd.)
Simptomi
Respiratorni sistem
- pojačana dispnea i kašalj
- moguće je da dođe do zamora disajne muskulature i zbog toga do neželjenog smirivanja kašlja i disajnih pokreta (bolesnici to shvataju kao poboljšanje a to je znak skorog letalnog završetka)
Nervni sistem
- vazodilatacija u mozgu, kongestija, edem mozga i povećanje intrakranijalnog pritiska
- teške jutarnje glavobolje, mučnina i povraćanje, smanjivanje oštrine vida i vidnog polja
- inverzija sna – jedan od najčešćih i najstalnijih subjektivnih simptoma
- neuračunjivost, smanjena moć rasuđivanja, sukobi sa okolinom, potištenost a nekada i neobjašnjiva euforija
- kod najtežeg oblika: halucinacije, flapping tremor (sitni i grubi trzaji muskulature), epi napadi, konfuzije, gubitak pamćenja, hemipareze i hemiparegije i na kraju prekomatozno stanje i koma te smrt.
Kardiovaskularni
- na početku hipoksemije – tahikardija, povećan minutni volumen, hipertenzija
- hipoksemija i hiperkapnija djeluju vazokonstriktorno na periferne krvne sudove a vazodilatatorno na arteriole venule i kapilare.
- Ako se hipoksemija (ja bi reko ne ukloni ali vako piše) ukloni, smiruje se tahikardija, kontraktilnost mišićnih vlakana slabi i zbog toga hipotenzija. To može dovesti do kolapsa pa i do smrti
Urinarni aparat
- zbog pada pritiska javlja se oligurija. Nakon terapije oligurija prestaje
GIT
- nema apetita pa je malnutricija i dehidracija
- vazodilatacija krvnih sudova može dovesti do git krvarenja
Fizikalna dijagnostika
- ako je kompenzovana nalaz je dugo vremena negativan
- dekompenzacija PI pa se javlja kašalj i dispnea
- jak pad pO2, centralni tip cijanoze, karakteristično je da i kada postoji cijanoza da je koža lica, ekstremiteta i tijela vlažna i topla
- mršav, dehidriran pacijent, lice podbulo a ako padne krvni pritisak ekstremiteti postaju lividni
- git krvarenja
- neurološki znaci
Objektivna dijagnostika
- smanjena tjelesna težina
- u početku hipertenzija kasnije hipotenzija
- na ekg – tahikardija i znakovi cor pulmonale
- pO2 pada ispod 10kPa, pCO2 raste iznad 6kPa
- Saturacija ispod 94%
- pH krvi ispod 7,35
- viskoznost krvi uvećana, policitemija i hipervolemija
- oštećenja jetre (transaminaze, i smanjene koncentracije V i VII faktora)
- oligurija, proteinurija, porast azotnih materija u krvi
- radiološki pregled à slika osnovne bolesti
Stvarna dijagnostika
Hipoksemijski oblik
- saturacija ispod 90%, a kod cijanotičnih ispod 85%
- pO2 ispod 10,7kpa (kod mlađih) ili ispod 9,3 kPa (stariji)
- pCO2 normalan ili lagano snižen
- Disanje je plitko, ubrzano sa dispneom
- kod najmanjeg napora pacijent postane cijanotičan a ako mu damo da udiše kiseonik cijanoza nestaje
- pokreti grudnog koša smanjeni, nekada toliko jako da bolesnik ne može duboko udahnuti ni zijevnuti
Hipoventilacioni oblik
- pored ovog gore opisanog imamo i hiperkapniju preko 5,9kPa.
- Pod tako jakom hiperkapnijom respiratorni centar postaje neosjetljiv na promjene pCO2 pa hipoksemija stimulira disanje – zbog ovoga oprez pri davanju kisika (vidi terapiju)
Diferencijalna dijagnoza
- cerebrovaskularne bolesti, razne internističke kome, psihoze, kardiogeni plućni edem
Terapija
- čišćenje i obezbjeđivanje prolaznosti disajnih puteva (bronhospazmolitici, edem – kortikosteroidi, mukolitici, drenaža, položaji za ekspektoraciju, endotrahealna aspiracija, stimulisati kašalj. Ako kašalj ometa bol petidin i pentazocin (nikada morfij)
- oksigenoterapija – poseban oprez kod hipoventilacijskog oblika.
- terapiju započeti kada pO2 < 6,7kPa (tkivna oštećenja nastaju kad je < 4kPa, smrt kada je < 2,7kPa.)
- Treba je održavati tako da pO2 bude između 5-6kPa do one koncentracije koja ne oštećuje tkiva da bude dovoljno nizak da stimulira centar za disanje pa se daje sa protokom od 2l/min a kod znakova predoziranja (znojenje i apnoične pauze) smanjiti na 1,5 l/min. Ovo je potrebno vršiti dok se ne stabilizuje respiratorno cirkularna funkcija i pO2 ne stabilizuje na vrijednostima 7-8. kod bolesnika kod kojih se i dalje održava hipoksemija ispod 7 postoji indikacija za upotrebu kućne terapije kisikom
- Održavanje dovoljne alveolarne ventilacije
- kod bolesnika sa akutnom PI nema hiperkapnije i vrši se oksigenacija sa protokom 4-6l/min sve dok saturacija ne dođe iznad 94% a pO2 preko 11,3kPa,
- kod hiperkapnije se rade mjere koje smo gore opisali ako pCO2 i dalje raste onda se vrši vještačka ventilacija pluća (jebo respiratorni centar)
Prognoza
- kompenzacija se može uspostaviti bubrežnom funkcijom pa nastaje ravnoteža između hipoksemije hiperkapnije i aktivnosti disajnog centra. Saturacija je zadovoljavajuća (preko 70%) i pO2 je preko 8,0 ali je ravnoteža labilna i lako dolazi do naglih pogoršanja
- kod hroničnih ioblika najviše zavisi u kojoj su se mjeri razvili plućna hipertenzija i cor pulmonale
- akutni oblici ako se uspije otkloniti primarni uzrok prognoza je dobra
- akutizirani hronični oblik – loša prognoza zbog je teže otkloniti uzrok a i samo stanje je teže.
hvala puno ste mi pomogli 😉