Plućna insuficijencija

Alveola
Alveola

Plućnom insuficijencijom (PI) nazivamo stanje kada zbog poremećaja disanja razmjena gasova više ne može da zadovoljava potrebu organizma. pO2 pada a raste pCO2. Uobičajeno je da se dijeli na hipoksemijski i hipoventilacijski oblik.

Tip I – Hipoksemijski oblik (parcijalna plućna insuficijencija)

Karakteriše ga hipoksemija i normokapnija ili čak hipokapnija. Ukupna ventilacija je očuvana ali zbog neravnomjerne raspodjele udahnutog zraka i krvi (V/Q) ili zbog smetnji u prenosu gasova nastaje hipoksemija.

Nalazimo ga kod:

  • prolaznih ili trajnih opstruktivnih poremećaja ventilacije
  • kod restriktivnih poremećaja ventilacije
  • kod oboljenja krvnih sudova

Tip II – Hipoventilacijski oblik, (globalna plućna insuficijencija)

Karakteriše ga hipoksemija sa hiperkapnijom. Nastaje zbog nedovoljne ventilacije alveola. Nalazimo ga kod: teških opstruktivnih poremećaja (HB, BA, emfizem), centralnih poremećaja disanja (depresivni lijekovi, anestezija, bolesti krvnih sudova u mozgu), neuromuskularne bolesti (poliomijelitis, mijastenija) i kod povreda grudnog koša.

Oba oblika se dijele na:

  • latentni – samo u naporu
  • manifestni – i u miru

Prema brzini nastajanja i odvijanja dijele se na akutni i hronični

  • Akutni – nastaje kod akutnih, masivnih plućnih bolesti kod pacijenata koji su do tada imali normalnu izmjenu gasova
  • Hronični – kod hroničnih plućnih bolesti kada trajno oštećenje vremenom dođe do tolikog stepena da je trajno pristutna hipoksemija (sa ili bez hiperkapnije). Poremećaj se ne može otkloniti terapijom i vremenom dovodi do plućne hipertenzije i razvitka cor pulmonale chr.
  • Akutizirani hronični oblik – kada u toku hroničnog oblika zbog raznih sranja dođe do naglog pogoršanja u razmjeni gasova

Anamneza

KVS
KVS

Za anamnezu nam je najvažnije pronaći koja je osnovna bolest dovela do plućne insuficijencije:

  • pogoršanje opstrukcije disajnih puteva (infekcija, alergija, aerozagađenje)
  • akutne bolesti plućnog parenhima (pneumonije, bronhopneumonije, tromboembolije, veće neoplazme)
  • bolesti pleure (pneumotoraks, likvidotorax itd.)
  • depresija respiratornog centra, slabljenje expektoracije zbog neodgovorne upotrebe lijekova
  • cirkulatorne smetnje (popuštanje lijevog srca)
  • misc. (traume, aspiracije stranih tijela, narkotici, šok, sepsa itd.)

Simptomi

Respiratorni sistem

  • pojačana dispnea i kašalj
  • moguće je da dođe do zamora disajne muskulature i zbog toga do neželjenog smirivanja kašlja i disajnih pokreta (bolesnici to shvataju kao poboljšanje a to je znak skorog letalnog završetka)

Nervni sistem

  • vazodilatacija u mozgu, kongestija, edem mozga i povećanje intrakranijalnog pritiska
  • teške jutarnje glavobolje, mučnina i povraćanje, smanjivanje oštrine vida i vidnog polja
  • inverzija sna – jedan od najčešćih i najstalnijih subjektivnih simptoma
  • neuračunjivost, smanjena moć rasuđivanja, sukobi sa okolinom, potištenost a nekada i neobjašnjiva euforija
  • kod najtežeg oblika: halucinacije, flapping tremor (sitni i grubi trzaji muskulature), epi napadi, konfuzije, gubitak pamćenja, hemipareze i hemiparegije i na kraju prekomatozno stanje i koma te smrt.

Kardiovaskularni

  • na početku hipoksemije – tahikardija, povećan minutni volumen, hipertenzija
  • hipoksemija i hiperkapnija djeluju vazokonstriktorno na periferne krvne sudove a vazodilatatorno na arteriole venule i kapilare.
  • Ako se hipoksemija (ja bi reko ne ukloni ali vako piše) ukloni, smiruje se tahikardija, kontraktilnost mišićnih vlakana slabi i zbog toga hipotenzija. To može dovesti do kolapsa pa i do smrti

Urinarni aparat

  • zbog pada pritiska javlja se oligurija. Nakon terapije oligurija prestaje

GIT

  • nema apetita pa je malnutricija i dehidracija
  • vazodilatacija krvnih sudova može dovesti do git krvarenja

Fizikalna dijagnostika

  • ako je kompenzovana nalaz je dugo vremena negativan
  • dekompenzacija PI pa se javlja kašalj i dispnea
  • jak pad pO2, centralni tip cijanoze, karakteristično je da i kada postoji cijanoza da je koža lica, ekstremiteta i tijela vlažna i topla
  • mršav, dehidriran pacijent, lice podbulo a ako padne krvni pritisak ekstremiteti postaju lividni
  • git krvarenja
  • neurološki znaci

Objektivna dijagnostika

  • smanjena tjelesna težina
  • u početku hipertenzija kasnije hipotenzija
  • na ekg – tahikardija i znakovi cor pulmonale
  • pO2 pada ispod 10kPa,  pCO2 raste iznad 6kPa
  • Saturacija ispod 94%
  • pH krvi ispod 7,35
  • viskoznost krvi uvećana, policitemija i hipervolemija
  • oštećenja jetre (transaminaze, i smanjene koncentracije V i VII faktora)
  • oligurija, proteinurija, porast azotnih materija u krvi
  • radiološki pregled à slika osnovne bolesti

Stvarna dijagnostika

Hipoksemijski oblik

  • saturacija ispod 90%, a kod cijanotičnih ispod 85%
  • pO2 ispod 10,7kpa (kod mlađih) ili ispod 9,3 kPa (stariji)
  • pCO2 normalan ili lagano snižen
  • Disanje je plitko, ubrzano sa dispneom
  • kod najmanjeg napora pacijent postane cijanotičan a ako mu damo da udiše kiseonik cijanoza nestaje
  • pokreti grudnog koša smanjeni, nekada toliko jako da bolesnik ne može duboko udahnuti ni zijevnuti

Hipoventilacioni oblik

  • pored ovog gore opisanog imamo i hiperkapniju preko 5,9kPa.
  • Pod tako jakom hiperkapnijom respiratorni centar postaje neosjetljiv na promjene pCO2 pa hipoksemija stimulira disanje – zbog ovoga oprez pri davanju kisika (vidi terapiju)

Diferencijalna dijagnoza

  • cerebrovaskularne bolesti, razne internističke kome, psihoze, kardiogeni plućni edem

Terapija

  • čišćenje i obezbjeđivanje prolaznosti disajnih puteva (bronhospazmolitici, edem – kortikosteroidi, mukolitici, drenaža, položaji za ekspektoraciju, endotrahealna aspiracija, stimulisati kašalj. Ako kašalj ometa bol petidin i pentazocin (nikada morfij)
  • oksigenoterapija – poseban oprez kod hipoventilacijskog oblika.
  • terapiju započeti kada pO2 < 6,7kPa (tkivna oštećenja nastaju kad je < 4kPa, smrt kada je < 2,7kPa.)
  • Treba je održavati tako da  pO2 bude između 5-6kPa do one koncentracije koja ne oštećuje tkiva da bude dovoljno nizak da stimulira centar za disanje pa se daje sa protokom od 2l/min a kod znakova predoziranja (znojenje i apnoične pauze) smanjiti na 1,5 l/min. Ovo je potrebno vršiti dok se ne stabilizuje respiratorno cirkularna funkcija i pO2 ne stabilizuje na vrijednostima 7-8. kod bolesnika kod kojih se i dalje održava hipoksemija ispod 7 postoji indikacija za upotrebu kućne terapije kisikom
  • Održavanje dovoljne alveolarne ventilacije
  • kod bolesnika sa akutnom PI nema hiperkapnije i vrši se oksigenacija sa protokom 4-6l/min sve dok saturacija ne dođe iznad 94% a pO2 preko 11,3kPa,
  • kod hiperkapnije se rade mjere koje smo gore opisali ako pCO2 i dalje raste onda se vrši vještačka ventilacija pluća (jebo respiratorni centar)

Prognoza

  • kompenzacija se može uspostaviti bubrežnom funkcijom pa nastaje ravnoteža između hipoksemije hiperkapnije i aktivnosti disajnog centra. Saturacija je zadovoljavajuća (preko 70%) i pO2 je preko 8,0 ali je ravnoteža labilna i lako dolazi do naglih pogoršanja
  • kod hroničnih ioblika najviše zavisi u kojoj su se mjeri razvili plućna hipertenzija i cor pulmonale
  • akutni oblici ako se uspije otkloniti primarni uzrok prognoza je dobra
  • akutizirani hronični oblik – loša prognoza zbog je teže otkloniti uzrok a i samo stanje je teže.

1 Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.