Povrede jednjaka

Uvod

Anatomija jednjaka (oesophagus)

Ezofagus ili jednjak je dio digestivnog trakta koji se proteže između ždrijela I želuca. Dug je od 25-30 cm. Počinje u nivou 6. cervikalnog, a završava u nivou 12. torakalnog pršljena. Zavisno od regija kroz koje prolazi dijelimo ga na: pars cervikalis, pars toracika, pars dijafragmatika i pars abdominalis. U svom toku jednjak pokazuje tri zavoja, jedan u sagitalnoj I dva u frontalnoj ravni. Što se tiče zavoja u sagitalnoj ravni treba reći da jednjak preskače konkavitet torakalnog dijela kičme, odnosno da ne stoji blizu kičme kod uspravnog položaja čovjeka. Kada su u pitanju zavoji u frontalnom smjeru, vidimo da u početku jednjak leži u medijalnoj liniji. Međutim vrlo brzo zavije nalijevo, te ide do visine 3. torakalnog pršljena. U visini 4. torakalnog, opet dolazi u medijalnu liniju i tako teče do 7. torakalnog pršljena. Odatle opet zavija nalijevo sve do ulaska u želudac.

U početku jednjak leži iza traheje. Međutim kako zavija na lijevu stranu, biva smješten iza i nalijevo od traheje. U visini 4. torakalnog pršljena, traheja se dijeli na dva glavna bronha, pa jednjak idući prema dolje ukršta stražnju ploštinu lijevog bronha. U uglu između jednjaka i traheje teku nn. laringei rekurentes. Pored odnosa sa trahejom i lijevim bronhom, važno je spomenuti odnose ovog organa sa aortom. Prvo, jednjak ukršta stražnju stranu arkusa aorte. Iza toga, jednjak je u odnosu sa aortom descendens. U početku se nalazi desno od aorte descendens. Kako jednjak ide nalijevo, a aorta nadesno i podvlači se pod njega. Na mjestu gdje prolaze kroz dijafragmu, aorta se nalazi u medijalnoj liniji, a jednjak ispred i lijevo od nje.

U jendjak postoje tri sužena mjesta koja treba poznavati kod sondiranja želuca. Ta suženja zovu se konstrikcije.

1. Konstrikcijo krikoidea nalazi se u visini prstenaste hrskavice. Udaljen je 15 cm od zuba.

2. Konstrikcijo aortika nalazi se iza lijevog bronha, gdje se jednjak križa sa arkusom aorte. Na ovom mjestu dolazi do prelaza poprečnoprugaste u glatku muskulaturu.

3. Konstrikcijo dijafragmatika nalazi se u području hiatus ezofageusa, tj otvora na dijafragmi kroz koji prolazi jednjak. Hiatus ezofageus je okružen mišićnim nitima i uvijek kada se dijafragma kontrahira (kod udisaja), te mišićne niti stisnu jednjak i zatvore njegov lumen. Kod sondiranja treba čekati da pacijent izdahne, kada se dijafragma olabavi, čime biva otvoren lumen jednjaka.

Krvni sudovi i nervi jednjaka

• Arterije jednjaka su male, mnogobrojne i odvajaju se iz susjednih većih arterija. Gornje grane za jednjak dolaze i donje štitne arterije (lat: a. thyroidea inferior), srednje grane se izdvajaju iz grudne aorte, donje grane potiču iz arterija dijafragme (lat: a. phrenica superior et inferior), dok je trbušni dio snabdjeven iz lijeve želudačne arterije (lat: a. gastrica sinistra). Arterije jednjaka obrazuju međusobno brojne spoje (anastomoz).
• Vene jednjaka obrazuju podsluzokožne i periezofagealne spojeve, a zatim se ulivaju u veće okolne vene. Vene grudnog dijela završavaju se u bronhijalne, međurebarne vene, a trbušnog dijela u lijevoj želudačnoj veni.
• Inervacija: Gornji poprečno-prugasti mišić jednjaka inerviše povratni grkljanski nerv i nervni splet ždrijela (lat: plexus pharingeus). Donji glatki mišić inerviše parasimpatički vagus, a simpatički grane simpatičkog stabla i grudnih i donjeg vrtanog gangliona.

Histološka građa jednjaka

Zid jednjaka je izgrađen iz 3 sloja, idući od vani prema unutra:

• Vezivni sloj (lat: tunica adventitia), je spoljašnji sloj koji labavo vezuje jednjak za okolne strukture. Ovaj sloj građen je pretežno iz vezivnog tkiva.
• Mišićni sloj (lat: tunica muscularis), je srednji sloj zida. Spolja se nalaze uzdužna mišićna vlakna, a unutra kružna. U goroj trećini jednjaka su mišićna vlakna poprečno-prugasta, a u donje 2/3 glatka.
• Sluzokoža jednjaka (lat: tunica mucosa), je unutrašnji sloj. Sačinjena je od pločasto-slojevitog epitela, i uzdužno je naborana.

Pošto je jednjak građen samo od mišićnog, vezivnog tkiva i sluzokože relativno je mekanog sastava i na mjestu kontakta sa drugim organima gradi odgovarajuća suženja (lat: angustitiae esophagi). Gornje suženje se zove još i krikoidno (lat: angustitia cricoidea) jer je grkljan u ovom dijelu potisnut prstenastom hrskavicom (lat: cartilago cricoidea) grkljana. Ovo suženje nalazi se na samom početku jednjaka, a njegov prečnik je ovdje oko 14 mm. U srednjem dijelu jednjaka nalazi se drugo suženje, aortikobronijalno suženje (lat: angustitia aorticobronchialis), izazvano pritiskom luka aorte i lijevog glavnog bronha, koje prolaze ispred njega. Ovde je kalibar jednjaka oko 16-17 mm. U donjem dijelu jednjaka prilikom prolaska kroz dijafragmu (prečagu), nastaje i treće suženje jednjaka, dijafragmatično suženje (lat: angustitia diaphragmatica). Jednjak je ovdje širok oko 15-17 mm.

Sve povrede jednjaka dijelimo na:

• Mehaničke (perforacije)
• Hemijske (korozije)

Mehaničke povrede jednjaka (perforacije)

Povrede jednjaka predstavljaju još uvijek ozbiljan i kompleksan klinički problem, jer su praćene visokim procentima morbiditeta i mortaliteta. Učestalost povreda jednjaka je u porastu u poslednjih nekoliko dekada.

Povrede jednjaka pogađaju sve starosne grupe. Uzroci povreda mogu biti mnogobrojni ali su najčešće jatrogene povrede. Liječenje zahtijeva, prije svega, što hitnije prepoznavanje povreda, a potom u prvih 6 sati operativno zatvaranje perforacionog otvora.

U zavisnosti od vremena proteklog od perforacije do dijagnoze, lokalizacije povrede i veličine otvora, liječenje može biti određeno u širokom dijapazonu od konzervativnih mjera do ekstirpacije jednjaka. Najvažniji prognostički faktor je interval vremena od povrede do hirurškog liječenja.

Jednjak se razlikuje od ostalog digestivnog trakta po tome što nema serozni omotač i smiješten je u zadnjem medijastinumu.

Pritisci u torakalnim šupljinama su niži od atmosferskog pritiska tako da pri povredi integriteta zida jednjaka dolazi do usisavanja sadržaja iz lumena jednjaka u medijastinalni prostor.

Osim toga, prilikom gutanja, peristaltika jednjaka doprinosi da se ovaj sadržaj bogat patogenom florom izljeva u medijastinum.

Anaerobni uslovi i virtuelni prostor medijastinuma koji komunicira sa vratnim i abdominalnim prostorima su još jedna pogodnost za širenje infekcije, koja je ozbiljna i opasna po život.

Termini povrede, perforacije, rupture jednjaka su u stvari sinonimi i u suštini se odnose na identičnu patološku promjenu: poremećaj integriteta zida jednjaka koji je uzrokovan različitim etiološkim agensima.

Klinički znaci

Klinički znaci i prognoza zavise od lokalizacije povrede, obima i tipa povrede, stanja zida jednjaka prije povrede i vremena proteklog od povrede do početka liječenja.

Povrede vratnog dijela jednjaka imaju bolju prognozu, posebno ako je jednjak bez prethodnih patoloških promijena (striktura). Ove povrede se lakše rano prepoznaju i zbog toga uspješnije liječe. Najčešći simptomi su bol koji se pojačava gutanjem i pojava pljuvačke ili popijene tečnosti na otvor povrede, ako je u pitanju direktna povreda hladnim ili vatrenim oružjem. Kliničku sliku upotpunjava disfagija i potkožni emfizem u mekim tkivima vrata koji se nađe pri palpaciji. Rendgenski pregled vrata pokazuje nakupljanje vazduha u mekim tkivima, a kontrastna radiografija izlaz kontrasta van lumena jednjaka.

Povrede torakalnog dijela jednjaka se kasnije prepoznaju jer su simptomi u početku nejasni. Lakše je posumnjati u povredu jednjaka ako pacijent posle ezofagoskopije, dilatacije ili ekstrakcije stranog tijela, osjeća bol u grudima, ima disfagiju i pojavu medijastinalnog emfizema na rendgenskom pregledu. Ako se perforacija ne prepozna, javljaju se znaci dispneje, visoka temperatura i septični šok. Rendgenografija grudnog koša će pokazati znake proširenog medijastinuma sa prisustvom gasa u mekim tkivima, a kontrastna radiografija izljev kontrasta van jednjaka u nivou perforacije. Na ovaj način se tačno određuje nivo i strana perforacije što ima značaj pri odluci za hirurški pristup.

Tretman

Kod većine ovih bolesnika neophodno je hirurško liječenje, mada u posebnim okolnostima bolesnici sa perforacijom jednjaka mogu biti izliječeni i nehirurškim metodama. Izbor metode liječenja zavisi od uzroka, mijesta perforacije, vremena koje je proteklo od perforacije i prethodnog oboljenja jednjaka. Primjena pojedinih metoda se mora izvršiti selektivno za svakog bolesnika posebno.

Cervikalne perforacije

Kod bolesnika sa cervikalnom mikroperforacijom, manjom ekstravazacijom i bez zahvatanja medijastinuma primjenjuje se intenzivna antibiotska terapija uz zabranu peroralne ishrane sa intravenskom hiperalimentacijom.

Ovo će biti dovoljno za uspiješan ishod kod većine bolesnika. U više od 75% slučajeva će doći do spontane sanacije. Kod ostalih 25% bolesnika razviće se apsces koji je neophodno samo drenirati. Ako ostane salivalna fistula, obično i ona spontano zaraste. Kod većih perforacija sa krepitacijama potkožnog tkiva i spuštanjem infekcije u medijastinum neophodna je sutura uz drenažu i dodatno liječenje antibioticima. Ako se adekvatno liječi, cervikalna perforacija daje najmanju postoperativnu smrtnost.

Torakalne perforacije

Ishod liječenja torakalne perforacije jednjaka u prvom redu zavisi od vremena proteklog između perforacije i hirurškog liječenja. Kod bolesnika liječenih u prvih 24 h smrtnost iznosi do 20%, dok kod onih koji su došli kasnije smrtnost se penje na 50–60%.

Rane instrumentalne odnosno jatrogene perforacije torakalnog jednjaka treba liječiti torakotomijom, štedljivim debridmanom otvora i šavom u 2 sloja kombinovanim sa drenažom pleure. Kod ovih perforacija, a naročito kod onih koje hirurg vidi posle 12–24 časa, osim ovih mijera neophodno je pojačanje šava jednjaka pleuralnim listom po Grillou.

Kada je hirurško liječenje preduzeto u kasnoj fazi perforacije kada su tkiva jednjaka jako izmjenjena uznapredovalom infekcijom, inflamacija i edem zida jednjaka ne drže šavove. Kod ovakvih bolesnika ponekad je i opšte stanje sa slikom sepse već izraženo pa je agresivan hirurški pristup jako rizičan. U ovakvim situacijama ekstenzivna drenaža medijastinuma i pleure uz antibiotsku i intravenoznu hiperalimentaciju u prvom periodu i ishranu na jejunostomiju, u kasnijem periodu može dati dobar rezultat. Ako je u pitanju mlađi pacijent u ovakvim situacijama može se pristupiti ezofagektomiji, drenaži sa više drenova i ezofagostomiji i gastrostomiji.

Indikacije za ovakav agresivni pristup resekcijom jednjaka su veliki rascjepi torakalnog jednjaka, popuštanja šava perforacije u toraksu i obstruktivne lezije sa perforacijom iznad. Ovdje treba istaći, da drenove nikad ne treba staviti blizu aorte ili velih krvnih sudova u gornjoj aperturi, da bi se izbjegla erozija ovih sudova, koja dovodi do brze smrti zbog iskrvavljenja.

Posle hirurške intervencije neophodno je nastaviti intenzivnu antibiotsku terapiju kako bi se moguće komplikacije (medijastinitis, empijem, medijastinalni apsces, subfrenični apsces ili popuštanje šava) svele na najmanju mjeru. Ove komplikacije moraju biti na vrijeme dijagnostikovane i liječene adekvatnom drenažom.

Lokalizovani medijastinalni apsces može se uspješno liječiti zadnjom medijastinotomijom. Pošto se rendgenski utvrdi lokalizacija nivoa apscesa, paravertebralnom incizijom pristupa se V i VI rebru lijevo ili VII i VIII rebru desno, koja se parcijalno reseciraju.

Pošto se pleura pažljivo potisne lateralno, fibrozna čahura se tupo otvori, isprazni i ispere apscesna šupljina. Drenaža mekim drenom je neophodna.

Osim svih ovih mijera za uspiješno liječenje ezofagealnih perforacija neophodno je uspostavljanje ishrane parenteralnim ili enteralnim putem (jejunostomija, gastrostomija) kako bi krajnji rezultat liječenja kod ovih teško oboljelih pacijenata bio povoljan.

Hemijske povrede jednjaka (korozije)

Hemijske povrede jednjaka su posljedica progutalih koncentrovanih rastvora kiselina ili baza, ili različitih korozivnih materija u čvrstom obliku (granula).

Uzimanje kaustičnih materija se najčešće događa slučajno odnosno greškom kod djece ili namjerno u pokušaju samoubistva kod emocionalno poremećenih i psihotičnih osoba.

U korozivna (kaustična) hemijska sredstva ubrajamo alkalna kaustična sredstva (NaOH) i koncentrovane kiseline (najčešće sirćetna, hlorovodonična). S obzirom da je prodaja kamene sode Zakonom zabranjena 1956. god. danas su rijeđa trovanja sa tim rastvorima, ali se pojavljuju novi fabrički proizvodi koji sadrže koncentrovane alkalije a koji služe za čišćenje kanalizacionih cijevi ili sredstva za održavanje higijene u kući. Neodgovorno i neoprezno držanje ovih rastvora u kući često je uzrok slučajnih trovanja kod djece od 1–5 godina starosti.

Težina korozije se ocjenjuje prema dubini nekroze:

• I stepen – hiperemija, edem i površna deskvamacija
• II stepen – nekroza epitela
• III stepen – nekroza sluznice
• IV stepen – nekroza mišića
• V stepen – nekroza fibroznog omotača – perforacija

Klinički znaci

Korozivne povrede pri gutanju prvo oštete usnu šupljinu, ždrijelo i grkljan, a potom jednjak i želudac.

Lokalizacija i intenzitet povrede zavise od tipa kaustičnog sredstva, njegove količine, koncentracije i trajanja dejstva (čvrste granule–tečni rastvori). Pri slučajnom uzimanju kaustičnih rastvora ili granula, zbog pojave bolova (odbrambeni mehanizam), pacijent pokušava da odmah ispljune progutali sadržaj. Kod emocionalno poremećenih osoba, količina progutanog materijala može biti znatna kao i kod hemijskih rastvora bez boje i mirisa. Zahvaljujući brzini prolaza agensa kroz usta, ždrelo i jednjak, manje koncentracije izazivaju oštećenje samo mukoze, ali ispred sfinktera jednjaka i pilorusa oštećenja mogu biti ozbiljna.

Hemijske povrede gornjih dijelova digestivnog trakta mogu se podijeliti na površinske i duboke na osnovu kliničke slike i histološke analize. Rana procjena dubine penetracije endoskopskim pregledom može biti teška. Površinske povrede se manifestuju hiperemijom, edemom, nekrozom i ulceracijama dok kod dubokih može doći i do prodora u okolne strukture sa svim posljedicama (medijastinitis, empijema,peritonitis). Površinske povrede se završavaju reepitelizacijom posle 6 nedelja, a dublje ostavljaju inkompletne ili potpune strikture za čije formiranje treba nekoliko mjeseci. Takođe strikture želuca koje zahvataju prepilorični predio događaju se posle uzimanja veće količine kaustičnih sredstava.

Tretman hemijskih opekotina jednjaka

Neposredno, hitno liječenje hemijskih opekotina jednjaka zahtjeva prije svega provjeru etiološkog agensa a zatim, po mogučnosti, procjenu ekstenzivnosti i dubine opekotine.

Prva pomoć sa primjenom antidotskih sredstava biće vjerovatno bez efekta, ako nije primjenjena neposredno posle nekoliko minuta od uzimanja kaustičnog sredstva. Upotreba lavaže želuca i izazivanje povraćanja može biti opasno zbog još većih kaustičnih oštećenja ili komplikacija. Brižljiva inspekcija lica, usta i ruku povrijeđenog može dati korisne podatke. Promuklost, stridor i dispneja ukazuju na povredu larinksa sa aspiracijom kaustičnog sredstva, što zahtjeva hitnu hospitalizaciju zbog mogućeg edema larinksa i oštećanog disanja. Bol iza grudne kosti ili u leđima može označavati medijastinalnu perforaciju, a rigidnost zida trbuha i bol u trbuhu ukazuje na perforaciju u peritonealnu šupljinu. U slučaju opstrukcije disajnih puteva mora se učiniti hitna traheostomija. Ako nema znakova perforacije u cilju potvrde ili odsustva hemijske povrede, neophodna je rana ezofagoskopija. Rizik od perforacije za vrijeme ovog pregleda je sveden na minimum ako endoskopist ne pređe endoskopom proksimalnu granicu opekotine.

Pošto se endoskopijom može utvrditi samo proksimalna granica povrede, rendgensko ispitivanje jednjaka sa kontrastom može dati podatke tek posle 3 nedelje, 3 mjeseca i 6 mjeseci od povrede. Kod nekih bolesnika ovaj pregled će na želucu utvrditi i progresivnu opstrukciju prepiloričnog pregleda.

Kad je hemijska opekotina identifikovana, primjenjuje se obavezno medikamentozno liječenje i mehaničko održavanje lumena jednjaka.

Medikamentozno liječenje treba početi što ranije, i to upotrebom steroidne terapije u cilju modifikacije inflamatorne reakcije na hemijsku opekotinu i antibiotskom kontrolom sekundarne bakterijske infekcije opečene površine. I kod bolesnika liječenih steroidima i antibioticima događaju se strikture u manjem procentu nego kod grupe bolesnika koji nisu liječeni na ovaj način.

Steroidno liječenje je kontraindikovano kod dubokih opekotina sa pratećom perforacijom ili nekrozom.

Takođe ih ne treba davati kod opekotina želuca izazvanih kiselinama jer mogu uzrokovati krvarenja iz želuca.

Od steroida najbolje je davati Prednizon 2–3 mg/kg a od antibiotika Ampicillin 50–100 mg/kg svakih 24 h u trajanju od 3 nedelje.

Ako bolesnik ne može u početku da uzima na usta tečnosti i kašastu hranu, ordinira se Hydrocortison.

Ishrana na usta treba da počne što ranije sa tečnom ishranom.

Gutanje hrane doprinosi uspijehu steroidne terapije, jer je gutanje kašaste hrane najprostiji metod dilatacije jednjaka.

Korozivne strikture

Hemijske opekotine uzrokuju kod manjeg broja bolesnika (6–7%) formiranje striktura jednjaka ili želuca.

Ove strikture mogu biti ekstenzivne, inkompletne u više nivoa i kompletne. Kod većine ovih bolesnika neophodna je gastrostomija za ishranu (ako želudac nije zahvaćen ožiljnim procesom) ili jejunostomija.

Gastrostomija mora biti postavljena više ka velikoj krivini da omogući nesmetanu rekonstrukciju jednjaka.

Indikacije za rekonstrukciju jednjaka kod postkorozivnih striktura su nedilatabilne strikture, dobar nutritivni status pacijenta, starosno doba iznad dvije godine i kompletan hirurški tim koji može sa uspjehom izvršiti ovakvu kompleksnu operaciju. Rekonstrukciju ne treba preduzimati prije 6 meseci od ingestije korozivnog sredstva.

Esophagectomia je indikovana kada postoji fistula između jednjaka i respiratornih puteva, ako se sumnja na karcinom na bazi korozije (obično posle 35–45 godina od korozije), ako postoji kompletna striktura u visini torakalnog jednjaka i ako je došlo do impakcije stranog tijela u strikturi. Rekonstrukcija može biti izvedena sa raznim segmentima digestivnog trakta (colon, jejunum, želudac).

Dijagnosticiranje povreda jednjaka

Radioskopija

Dijaskopija jednjaka omogućuje posmatranje  fizioloških pokreta,otkrivnje patoloških promijena,određivanje međusobnog odnosa jednjaka i okolnih organa. Pasažom jednjaka vršimo posmatranje prolaza gutljaja suspenzije barijeve kaše. Ovaj pregled nam daje uvid u izgled,tok, konture,kalibar,izgled njegove sluznice a posebno prisustvo patološkog supstrata. Pregled jednjaka počinjemo pri uspravnom stavu pacijenta i to u prvom kosom položaju. Pasaža barijeve kaše se prati od usne šupljine kroz jednjak pa sve do želuca. U toku dijaskopije se učine najmanje dvije ili više ciljanih snimaka. Zatim, pregled nastavljamo u ležeće položaju sa uzimannjem kontrasta preko ugaone slamke. U ovom položaju pravimo ciljane snimke u PA, AP i kosim pozicijama. Posebno i obavezno se napravi snimka ezofagogastričnog prelaza. Za pregled jednjaka može se koristitit tehnika pregleda dvostrukim kontrastom primjenjujući šumeći prašak.

Nedostatak radioskopije je u nedovoljnoj mogućnosti uočavanja sitnih detalja koje možemo uočiti na radiografskoj slici. Radioskopija predstavlja orijentacionu metodu kako i metodu subjektivnog pregleda. Također ,bolesnik prima znatno veće doze zračenja a male patološke promijene i pored često optimalne adaptacije dijaskopijom nije moguće otkriti.

Radiografija

Ovom metodom registrujemo bitne detalje,slika na filmu je oštra, imamo bolji kontrast slike i predstavlja trajni dokument.

Kompjuterizirana tomografija

Kod pregleda jednjaka se već izdašno koristi ,a posebno u slučajevima otkrivanja raširenosti rupture i odnosa povrede na susjedne organe i strukture. Ova metoda je odlična za ispitivanje mekotkivnih struktura jednjaka koji se inače ne mogu jasno ili nikako prikazati klasičnim radiološkim metodama. Kontraindikacija praktično gotovo da i nema osim opasnosti izlaganju X-zracima. Uslov za uspiješnost pretrage je da pacijent tokom snimanja bude miran . Pretraga  započinje sa nativnom serijom transverzalnih slojeva. Indikacije za primjenu su svi slučajevi nejasnih lezija. Respiratorne kretnje izazivaju artefakte,koji znatno umanjuju kvalitet slike,pa se pacijentu prije pregleda naglasi da ne diše.

Magnetna rezonanca

Slike dobivene magnetnom rezonancom podsijećaju na slike dobivene kompjuteriziranom tomografijom. Međutim, slika dobivena magnetnom rezonancom daje fundamentalno drugačije informacije, drugim riječima, slika magnetne rezonance nije samo prosta informacija o morfologiji tkiva kako kod kompjuterizirane tomografije već je informacija o hemijskim i fizikalnim karakteristikama tkiva. Indikacije za primjenu ove metode je samo u slučaju nejasnoće na slikama dobivenim kompjuteriziranom tomografijom.

Zaključak

Povrede jednjaka predstavljaju značajan medicinski problem, jer su relativno rijetke, dijagnoza često kasni, liječenje je veoma skupo i opterećeno visokim morbiditetom i značajnim mortalitetom.

Ključ uspijeha u liječenju ovih bolesnika čini prvenstveno stalna svijest ljekara o mogućnosti nastanka perforacije tokom raznih instrumentalnih manipulacija, pravovremena dijagnoza i otpočinjanje adekvatnog liječenja, individualno prilagođenog bolesniku, a najčešče hirurško liječenje.