Kraniocerebralne povrede

Prema mehanizmu nastanka dijele se na:

• Tupe – nastaju djelovanjem tupe sile najčešće usljed aceleracije ili deceleracije glave a mogu biti otvorene i zatvorene
• Penetrantne – nastaju djelovanjem oštre sile najčešće projektila ili parčadi granate te usljed dejstva oštrih predmeta recimo ekser, nož i slično.
• Kompresivne – kada se glava nalazi između dva predmete koja su se kretala polako pa se glava nađe uklještena između dvije sile istog pravca a suprotnog smjera.

Podjela kraniocerebralnih povreda:

Iako se ovdje vidi da su povrede kostiju glave i povrede intrakranijalnih struktura odvojene, treba imati u vidu da je kombinacija jednih i drugih  prije pravilo nego izuzetak.

Povreda skalpa i kostiju glave

Rane na skalpu

Od drugih rana u opštoj hirurgiji razlikuje ih to što je glava dobro prokrvljeni pa rane brzo zarastaju pa ih tim treba prije obrađivati i šiti u dva sloja. Primarni šav na glavi dopušten je u prva 24h. Mislim da se i konci u načelu skidaju brže – za 5 dana.

Linearne frakture

Dijele se na:

• Supkutane ili zatvorene su one koje su nastale bez rane na koži iznad njih,
• Komplikovane se zovu linearne frakture nastale zajedno sa povredom skalpa.

Generalno pokazuju tendenciju dobrog i brzog srastanja i ne zahtjevaju hiruršku intervenciju. Opasne su one koje ukrštavaju sulkus arterije meningee medije jer lako dovode do oštećenja arterije i nastanka epiduralnog hematoma

Impresivne frakture

Supkutane ili zatvorene

Komplikovane –

Uvijek zahtijevaju hiruršku intervenciju jer vrše kompresiju na mozak, koštani ulomak može da podere duru, da izazove laceraciju moždanog tkiva, povredu krvnih sudova i epiduralni hematom.

Zavisno od lokalizacije daju i kliničku simptomatologiju ispada određenih regija. Pored toga može da se javi prolaps mozga, likvoreja, a vrlo lako se na podlozi njih stvara apsces, meningitis ili kasnije epilepsija.

Frakture baze lobanje i sinusa

Dura je jako adherentna za kosti baze tako da se dura cijepa u toku svake frakture. Ukoliko se fraktura prolazi kroz neki od sinusa dolazi do oštećenja i njegove sluznice a onda i do direktne komunikacije sinusa sa endokranijumom. Sve to dovodi do infekcija endokranijuma koje su jaaako česte u ovim povredama.

Ako fraktura prolazi kroz otvor za neke od kranijalnih nerava onda imamo sliku ispada tog kranijalnog nerva (amauroza na jedno oko, ispad facijalisa i sl).

Ako su oštećeni krvni sudovi u prednjoj lobanjskoj jami i izljeva se krv u prednju lobanjsku jamu vidi se onda hematom oko očiju (nešto kao akunove oči ili brillex hematom).

Ako se isto dešava u srednjoj onda se vidi hematom iza uha na toj strani.

Opsežne frakture baze lobanje daju jaka krvarenja na nos ili usta jer se krv sliva iz epifarinksa. Takođe se mogu javiti likvoreja na nos ili uho.

Jedan dio ovih fraktura se liječi operativno a drugi konzervativno ali i svakom slučaju indicirana je masivna primjena antibiotika.

Povrede mozga

• Primarna povreda mozga – znači da je mozak pretrpio oštećenja u toku samog procesa povređivanja.
• Sekundarna povreda mozga – mozak nije oštećen samim povređivanjem nego povreda nastaje sekundarnim razvojem edema mozga ili izljevima krvi koji komprimiraju moždano tkivo.

Comotio cerebri – potres mozga

Anatomsko oštećenje moždanih ćelija na nivou moždanog stablakraniospinalnog spoja. Gubitak ćelija nije veliki ali kako se nove ne mogu stvarati smatra se teškom tjelesnom povredom. i

Manifestuje se gubitkom svijesti, gubitokom sjećanja za kratak period prije udara kao i u toku samo udara (retrogradna amnezija). Horizontalni nistgmus jedan je od najkonstantnijih simptoma, periferni kolaps, ubrzan puls, nizak pritisak, obliven hladnim znojem, hiporefleksija tetivnih refleksa.

Liječi se mirovanjem i trankvilizatorima (dijazepam) kao i cerebralnim eubioticima (piracetam). Važna je tačna dijagnoza kako sa kliničkog tako i sa legalnog stanovišta.

Kontuzija i laceracija mozga

Veliko oštećenje mozga sa uništenjem moždanog tkiva, krvarenjem i moždanim edemom. Može nastati kao zatvorena povreda kup i kontr kup a nastaje i kao posljedica penetrantnih naročito strijelnih povreda glave.

Oštećenje moždanog parenhima može biti:

• fokalno ili
• difuzno
• kortikalno,
• duboko ili
• ono sa povredom moždanog stabla.

Poseban vid je kontuzija temporalnog režnja koja je dvovremenska povreda, najprije nastaje traumatsko oštećenje temporalnog režnja a nakon 3 dana naglo pogoršanje zbog traumatske okluzije art.cerebri medije.

Kontuzije se obično manifestuju besvjesnim stanjem različitog intenziteta a moguća je i sa očuvanom sviješću. Javlja se žarišna simptomatologija hemipareza, hemiplegije, poremećaj vida, afazija, epileptični napad. Uz to se javljaju meningealni znaci zbog prisustva krvi u subrahnoidalnom prostoru hiperpireksija, rigidan vrat, iritabilnost pacijenta.

Liječi se operativno (hematom, sindrom kontuzije temproalnog režnja, penetrantne povrede) i konzervativno.

Epiduralni hematom

Najveća je neurohirurška urgenicja zbog razvoja akutne kompresije i brzog letalnog ishoda.

To je izljev krvi iznad dure, obično temporobazalno (usljed frakture koja oštećuje art. meningeu mediju), ima tendenciju brzog širenja i razvoja akutne kompresije moždanog stabla.

Simptomatologija: poremećaj svijesti različitog intenziteta (treba dijagnostikovati prije nego je izgubio svijest), široka zjenica sa strane hematoma koja ne reaguje na svjetlo, hemipareza ili babinski sa suprotne strane, usporen puls, eventualno napadi parcijalne epilepsije tipa jackson. Što vrijeme odmiče pacijent tone u dublji poremećaj svijesti.

Dijagnoza se najbolje postavlja pomoću CT-a.

Terapija je hirurška uz svu moguću hitnost.

Akutni subduralni hematom

Javlja se sa kontuzijom mozga ili rupturom kocherovih vena.

Simptomatologija: Predstavlja primarno besvjesno stanje. Teško se razlikuje od drugih hematoma (pa i sa CT-om) sa kojima je često i udružen

Operativno liječenje, široka kraniotomija.

Traumatska subarahnoidalna hemoragija

Nastaje rupturom neke od Kocherovih vena koje nose krv iz mozga prema sinusu sagitalisu.

Simptomatologija: poremećaj svijesti sa meningealnim znacima.

Dijagnoza se potvrđuje lumbalnom punkcijom, najbolje CT-om da se isključe drugi hematomi jer je ovdje terapija isključivo konzervativna

Intracerebralni hematom

Lokalizovani intraparenhimini izljev krvi obično uz moždanu kontiuziju, simptomi su kao kod kontuzije.

Operativna terapija

Postupak sa povrijeđenim

Inicijalni procjena povrijeđenog u glavu

Karakteristika kraniocerebralnih povreda je što ne postoje simptomi specifični za oštećenja pojedinih entiteta nego se svi simptomi mogu javati kod bilo kojeg moždanog oštećenja. Druga karakteristika je da na primarna oštećenja ne možemo uticati a djelovanje se bazira na zaštiti od komplikacija te je potrebno što ranije dijagnostikovati i klasificirati njegovu povredu.

• Ustanoviti da li se uopšte radi o povredi glave i potrebno je isključiti druga besvjesna stanja (trovanje, metaboličke kome) i voditi računa o tome da trivijalni udarac u glavu ne znači i kraniocerebralnu povredu.
• Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow koma skali – vidi poremećaj svijesti
• Orjentaciono napraviti neurološki pregled (poremećaj govora,nistagmus, pojava epilepsije itd),
• Orjentirati se o vitalnim znacima (puls, pritisak, respiracija, temperatura)
• Provjeriti da li se radi o otvorenoj ili zatvorenoj povredi
• Provjeriti ima li drugih ozljeda

Prva i hitna medicinska pomoć kod povrijeđenog u glavu

Stadardno po sistemu ABCD.

• obezbjeđivanje respiratornog puta jer jezik bez svijesti upada u farinks i guši zato se postavlja u položaj na bok a po mogućnosti i endotrahealna intubacija. Položaj na boku obezbjeđuje da jezik stoji po strani a i da eventualno povraćeni sadržaj ne zapada u disajne puteve
• zavijanje rane na glavi stavljanje kompresivnog zavoja za zaustavljanje krvarenja
• ordiniraju se antibiotici i to oni koji prolaze hematoencefaličnu barijeru a ni slučajno se ne daje nikakav iv rastvor ni plazma.
• Hitan transport u bolnicu, pri tome stalno kontrolisati stanje svijesti i registrovati produbljivanje poremećaja svijesti i pojavu neuroloških poremećaja.

Postupak u bolnici

U bolnicu se prima pacijent poremećene svijesti bilo kojeg nivoa.

• U intenzivnu njegu se smještaju bolesnici sa poremećenom svijesti.
• U poluintenzivnu i samonjegu se smještaju pacijenti sa potpuno očuvanim stanjem svijesti.

I jedni i drugi zahtjevaju stalni nadzor i kontrolu vitalnih znakova, a taj stalni nadzor možemo prestati nakon 48 sati.

• Održavati respiratorni put slobodnim (traheotomija i intubacija)
• Respiratorna podrška zavisno od pacijentovih respiratornih pokreta kao automatska kontrolisana hiperventilacija, asistirano disanje ili samo obogaćivanje kisikom
• Intravenska terapija tečnostima i hiperalimentacija na sondu kod bezsvjesnih pacijenata
• Kontinuirani monitoring intrakranijalnog pritiska i njegova kontrola (manitol, glicerol i koritikosteroidi)
• Hlađenje bolesnika da se smanji potreba za kisikom a naročito kod hiperpireksije
• Barbituratnu komu upotrebljavaju mnogi neurohirurški centri kao vid liječenja

Operativno liječenje ima za zadatak ukloniti uzroke sekundarnih moždanih oštećenja.

Klasifikacija povreda

Prva kategorija 3% – bolesnici kojima su ugrožene vitalne funkcije, glavni zadatak terapeuta je otklanjanje neposredne životne opasnosti.

Druga kategorija 69% – povreda glave dominatna a vitalni znaci su stabilni

Treća kategorija – pacijenti kojima imaju oštećenje koje zahtjeva opservaciju i eventualnu operaciju ali u vrijeme prijema karakter povrede nije evidentan. Pacijenti su u stanju pune svijesti.

Smrtnost bolesnika koji su u bolnicu došli sa primarnim moždanim oštećenjima oko 50%. Uzroci su primarno krvarenje, kontuzija moždanog stabla, laceracija hipotalamusa, Politraumatizovani naročito oni kojima su povređeni grudni koš i vilica komplikacije od strane grudnog koša i vilica jer ugrožavaju disanje.

Komplikacije kraniocerebralnih povreda

Subakutni i hronični subduralni hematom.

Primarno hronična traumatska kondicija koja se javlja kod alkoholičara i staraca sa moždanom atrofijom ali i kod male djece sa porođajnom traumom.

Manifestuje se pojavljivanjem hematoma čiji se simptomi ispoljavaju 1-3 mjeseca nakon traume (nije mi jasno jel tada nastaje hematom) a povreda koja do toga dovodi ne mora biti jaka čak može trivijalna.

Simptomatologija pokazuje promjene u psihičkom stanju (posebno kod staraca) u obliku depresije i bradipsihije, zatim slijedi poremećaj svijesti bilo kog nivoa. Kasnije se javljaju i neurološki fokalni znaci.

Kod djece se manifestuje hidrocefaličkom glavom i usporenjem psihosomatskog razvoja.

Osim kod traume ovaj hematom može nastati i usljed spontanih endokranijalnih krvarenja (ruptura aneurizme, angioma), koagulopatije, pareinfektivnom efuzijom iz fragilnih krvnih sudova.

Dijagnosticira se CT-om, a liječi se obično operativno mada se može pokušati i konzervatinvo manitolom i sl.

Curenje likvora – likvoreja

Rhinorrhoea (likvoreja na nos) – nastaje kao posljedica nepravilno liječenih povreda frontoetmoidalnog masiva. Ako je nastala jednom defekat na duri nikada ne zacijeli bez operativne intervencije.

Pacijent se žali da je stalno prehlađen jer mu curi voda na nos a ta se «voda» razlikuje od normalnog nosnog sekreta po tome što sadrži čećer. Izuzetna opasnost prijeti od nastanka meningitisa ili apscesa mozga.

Terapija je obavezno operacija da se zatvori mjesto curenja.

Likvoreja na uho – rijetka je mada moguća a defekat na duri iznad temporalne kosti spontano zacjeljuje

Meningitis

Osobito čest kod likvoreje ali je stalni pratioc nepravilno liječenih ili zakašnjelih kraniocerebralnih povreda. Suzbijaju se velikim količinama antibiotika koji prolaze kroz hematoencefaličnu barijeru

Poststraumatski apsces mozga

Ako je povreda loše tretirana pogotvo ako se radi o penetrantnim povredama sa zaostalim stranim tijelom ili ostatkom moždanog detritusa.

Postraumatska epilepsija

Ukoliko je nadražen mozak i najnormalnije osobe može reagovati epileptičnim pražnjenjem. Javlja se i kao simptom svježih kraniocerebralnih povreda ali i kao trajna posljedica povrede mozga.

Daleko je češća kod otvorenih povreda 10-50% a kod zatvornenih se javi 5%. Što je operativni postupak bolji manje su šanse da se javi postraumatska epilepsija. Može se javiti i 20 godina nakon traume.

Postraumatska epilepsija češće je parcijalna, a posebno je česta kod povreda temporalnog lobusa.

Operativno se nekada može riješiti otklanjanjem stranog tijelaekscizijom ožiljka a u najvećem broju slučajeva liječi se medikamentozno. Primjena, antiepileptika preventivno u toku 1-2 godine nakon operacije pokazala se uspješnom u smanjenju šanse za stvaranje posttraumatske epilepsije.

Defekti kranijuma

Defekti kostiju lubanje koji zaostaju nakon operacija oštećenja nastalih usljed traume (impresivne frakture, hematomi) čine mozak vulnerabilnijim a prave i estetske smetnje. Liječe se koštanim autotransplantatom, homotransplantatom, alotransplantatom.