Kardiomiopatije u dječijem uzrastu

 

 

Kardiomiopatije su heterogena skupina bolesti koje primarno zahvaćaju miokard. Prema definiciji to su bolesti nepoznate etiologije i nisu posljedica ishemijske, hipertenzivne, valvulvne, prirođene ili perikardne bolesti srca niti bolesti drugih organa.

Prilikom klasifikacije kardiomiopatija u djece pozivamo se na WHO (svjetsku zdravstvenu organizaciju) koja je dala 6 vrsta kardiomiopatija.

1. Dilatacijska
2. Hipertrofična
3. Restrikcijska
4. Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula
5. Neklasificirane kardiomiopatije
6. Specifične kardiomiopatije

Prve tri spadaju u standardne kardiomiopatije.

Generalno gledajući kardiomiopatije u djece imaju gotovo istu patoanatomsku sliku kao i kod odraslih samo je razlika u etiologiji.

Dilatacijska (kongestivna) kardiomiopatija

Dilatacijska kardiomiopatija je bolest miokarda nepoznate etiologije, odnosno sindrom za koji je karakteristično povećanje srčanih šupljina sa oštečenjem sistoličke funkcije srca, a klinički se očituje kongestivnim zatajivanjem srca. To je najčešća kardiomiopatija (oko 90% svih kardiomiopatija).

Etiologija:

Etiologija je po definiciji nepoznata ali se vjeruje da je multifaktorska.

A. Miokarditis kao etiološki faktor nastanka dilatacijske kardiomiopatije i to klasificiran u tri vrste:

1. Hronični perzistirajući miokarditis (gdje imamo imunohistološke i virološke testove pozitivne).
2. Hronični imunološki miokarditis (imunohistološki +, virološki -).
3. Hronična virusna bolest srca (imunohistološki -, virološki +).

B. Uočeni su slučajevi unutar familije što ukazuje na moguću vezu ove kardiomiopatije sa nasljednim faktorima.

C. Metabolički poremećaji u nekih bolesnika sa posebnim osvrtom na porodični manjak karnitina. To je kofaktor u sistemu za prijenos masnih kiselina kroz intermiokardne membrane i njegov nedostatak uzrokuje odlaganje lipida u citoplazmi, smanjuje fosfate bogate energijom, što rezultira slikom dekompenzacije srca. Međutim smatra se da je njegova uloga mala.

D. Tahikardija koja traje mjesecima ili godinama može uzrokovati dilataciju ventrikula i slabljenje pumpne funkcije srca.

E. Spazam malih krvnih žila kod bolesnika sa dijabetesom.

Patološka anatomija:

Uočava se dilatacija u sve četiri srčane šupljine, posebno u komorama. Zidovi komora obično su normalne debljine, mogu biti hipertrofične, ali hipertrofija nije razmjerna dilataciji šupljina. Hipertrofija zidova može imati zaštitnu ulogu u sprječavanju daljnje dilatacije komora pa bolesnici sa hipertrofijom obično imaju bolju prognozu. Česti su muralni trombi, a srčani zalisci i koronarne arterije obično su normalni. Histološki se dijagnisticira intersticijska i perivaskularna fibroza posebno subendokardno u lijevom ventrikulu.

Kliničke manifestacije:

Ovdje srećemo klasičnu sliku insuficijencije srca progresivnog toka. U sklopu toga javlja se zamor, dispnea na napor, ortopnea kao simptomi oštećenja lijevoga srca, a kao znaci kongestivnog srčanog zatajenja prisutni su tahikardija, slab puls, proširene vene vrata, hepatomegalia i pozitivan auskultatorni nalaz na plućima.

Auskultatorno je prvi ton normalan ili oslabljen, drugi ton može biti pocijepan zbog bloka desne grane, a treći ton prisutan je u 40-80% bolesnika sa ili bez galopnog ritma. Često se može čuti i sistolni šum mitralne insuficijencije koji nastaje zbog dilatacije mitralnog fibroznog prstena.

EKG je rijetko normalan. Obično je prisutna sinusna tahikardija, lijevogram i promjene na ST-T segmentu.

RTG pokazuje generaliziranu kardiomegaliju sa pretežnim povećanjem lijeve komore.

Ehokardiografija je dijagnostička metoda izbora kojom se lahko mogu isključiti druge bolesti srca sa sličnom kliničkom slikom. Prikazuju se povećane dimenzije srčanih šupljina, osobito lijeve komore, sa plitkim amplitudama gibanja zidova. Hemodinamski parametri upućuju na teško oštečenje pumpne funkcije srca, a istisna frakcija je obično manja od 30%. Doplerom se otkriva mitralna i trikuspidalna regurgitacija.

Liječenje:

Budući da uzok dilatacijske kardiomiopatije nije poznat, nema ni specifičnog liječenja. Ono je simptomatsko. Prije svega ograničenje fizičke aktivnosti (u akutnoj dekompenzaciji strogo mirovanje), smanjenje unosa soli hranom, liječenje dekompenzacije srca i aritmija, te prevalencija tromboembolija. Od medikamenata koristan je digitalis za kontrolu srčanog ritma u hroničnoj fibrilaciji atrija. Mišljenja o njegovoj djelotvornosti kao inotropnog agensa su neusaglašena tako da se traga za novim lijekovima od kojih se posebno ističe dobutamin.

Diuretici čine osnovu liječenja bolesnika sa dilatacijskom kardiomiopatijom. U blažim oblicima bolesti dovoljni su tiazidi, ali nisu djelotvorni kod bolesnika sa glomerulskom filtracijom manjom od 30ml/min. Tada je lijek izbora furosemid. Mora se voditi računa o tome da preobilna diureza i pad volumena može pojačati djelovanje renin-angiotenzin sistema i dovesti do vazokonstrikcije. Posebno treba suzbijati hipokalemiju zbog mogućeg nastanka aritmije.

Vazodilatatori povoljno utječu na povećano volumno opterećenje (preload) i tzv. tlačno preopterečenje (afterload).

Iako su aritmije u ovih bolesnika vrlo česte, zbog mogućih toksičnih djelovanja antiaritmici se primjenjuju samo u težim aritmijama.

S obzirom na to da se na obdukciji ventrikulski trombi nalaze u 40% slučajeva, neki autori preporučuju antikoagulacijsku terapiju u svih bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom koji imaju ejakcijsku frakciju manju od 40-50%, a posebno kod onih sa fibrilacijom atrija.

Ako se izuzmu neki izvještaji o produženju života ovih bolesnika liječenjem vazodilatatorima, može se kazati da je transplantacija srca jedina metoda liječenja koja produžuje život bolesnicima s dilatacijskom kardiomiopatijom u uznapredovaloj fazi bolesti. Petogodišnje preživljavanje kod transplantiranih je 80%, dok je preživljavanje onih u kojih srce nije transplantirano manje od 5%.

Tok i prognoza:

U samom toku bolesti progresivno pogoršanje bolesti predstavlja prije pravilo nego izuzetak. Oko 2/3  bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom umiru unutar 4 godine od početka simptoma od aritmije, embolije ili kongestivnog srčanog zatajenja.

Hipertrofična kardiomiopatija

Hipertrofična kardiomiopatija je primarna bolest srčanog mišića nepoznatog uzroka, označena simetričnom ili asimetričnom hipertrofijom lijeve i/ili desne komore. Bolest nije povezana sa arterijskom hipertenzijom, aortnom valvulnom stenozom i drugim bolestima koje mogu uzrokovati hipertrofiju srčanih komora.

Etiologija:

Prema definiciji etiologija bolesti je nepoznata. Međutim neke činjenice upućuju na hereditet tj. nasljedne faktore u pojavi bolesti. U više od pola bolesnika sa hipertrofičnom kardiomiopatijom bolest se nasljeđuje kao autosomno dominantna osobina s visokom penetracijom, dok se u ostalih pojavljuje sporadično. Nađena je i povećana prisutnost antigena HLA-DR 3 i DR 4. Preciznije govoreči smatra se da je hipertrofična kardiomiopatija genetski heterogena bolest povezana sa najmanje 4 različita lokusa na kromosomima 14, 1, 15, i 11. Do sada su identificirana tri gena koji kodiraju ß-teški lanac miozina (na kromosomu 14), troponin T (na kromosomu 1) i alfa-trofomiozin (na kromosomu 15). Ovi geni kodiraju sarkomerske proteine, što upućuje na to da je hipertrofijska kardiomiopatija bolest sarkomera. Rezimirajući, smatra se da do oštećenja srca dolazi zbog stvaranja abnormalnih miofibrila i njihovog poremećenog poretka te abnormalnog oblika stanice.

U nekim slučajevima se nakon histološke resekcije dijela hipertrofičnog septuma može dokazati povećan broj simpatičkih živčanih vlakana i povećana količina noradrenalina. Ovi podaci upućuju na mogućnost nastanka hipertrofične kardiomiopatije kao odgovora na pojačanu kateholaminsku stimulaciju. Sa time je moguća i povezanost sa feohromocitomom, neurofibromatozom i lentiginozom.

Mogući uzrok nastanka hipertrofične kardiomiopatije može biti i poremećaj metabolizma kalcija. Teoriju o primarnom poremećaju kalcija potkrepljuje i veza sa hiperparatiroidizmom i hiperkalcemijom.

Patološka anatomija:

Osnovna patoanatomska karakteristika hipertrofične kardiomiopatije je povećanje mase miokarda, dok su šupljine komora smanjene. Atriji su dilatirani i često hipertrofični kao odraz oteženog punjenja lijeve komore i regurgitacije kroz atrioventrikulska ušća. U približno 95% slučajeva posrijedi je asimetrična hipertrofija interventrikularnog septuma u odnosu na ostale dijelove lijeve komore. Hipertrofija septuma se u većine bolesnika širi i na anterolateralni zid.

Histološki miofibrile su hipertrofične i dezorganizirane. Ova se dezorganizacija javlja i u normalnom srcu ali u znatno manjem opsegu. U intersticiju je prisutna fibroza. Miociti su bizarna oblika sa velikim hiperhromatskim jezgrama i povećanim brojem mitohondrija i ribosoma. Epikardne koronarke su obično normalne za razliku od intramuralnih koje su sužene zbog fibromuskularne proliferacije.

Osnovni hemodinamski poremećaj jeste otežano dijastolno punjenje lijeve komore kao posljedica oštečenja njene dijastolne izovolumne relaksacije i smanjene rastegljivosti zbog krutosti iste. Ovakvo hemodinamsko stanje se odražava na lijevu predkomoru koja hipertrofiše, a dalje se može prenijeti na plućnu cirkulaciju dajući karakteristične simptome plućne kongestije (dispnea na napor, ortopnea, paroksizmalna noćna dispnea). Bitno je da se oko 80% udarnog volumena istisne u aortu u prvoj polovici sistole (obično iznosi 57%).Ovo se direktno odražava na neke procese unutar srčane šupljine. Naime, zbog abnormalnog potiska u ½ sistole na ušću aorte dešava se tzv. Venturijev efekat gdje dolazi do sistolnog pomaka mitralnog zaliska prema naprijed tj. prema interventrikularnom septumu pod uticajem negativnog tlaka (kao da je usisan), što ometa spajanje prednjeg mitralnog zaliska sa stražnjim. Posljedica je mitralna insuficijencija koja se superponira na ovo patološko stanje.

Klinička slika:

Obuhvata širok dijapazon, od asimptomatskih bolesnika pa do teško oboljelih sa jako izraženom kliničkom slikom. Dispnea pri naporu je najčešći simptom i javlja se kod približno 75% bolesnika, zatim slijede zamor, angina pectoris i tahikardija kao glavni klinički znaci.

Fizikalni nalaz:

Karakterističan je oštar udar arterijalnog pritiska. Auskultira se kasni sistolni ejekcioni šum srednje jačine, najbolje se čuje uz lijevi rub sternuma ili na srčanom apeksu. Povremeno je prisutan i holosistolni šum mitralne regurgitacije. Od laboratorijskih nalaza izdvajamo:

• EKG:  lijevogram, depresija ST spojnice, abnormalno duboki Q talasi sa smanjenom amplitudom ili odsustvom R talasa u lijevim prekordijalnim odvodima , te aritmije.
• EHO: Predstavlja metodu izbora za dijagnozu bolesti. On demonstrira asimetrično zadebljanje IV septuma i slobodnog zida LV-a. Pri tom treba imati na umu da omjer debljine septuma i stražnjeg zida mora biti veći od 1,5:1 da bi se IV septum smatrao asimetričnim. Dvodimenzionom tehnikom se može uočiti opstrukcija o kojoj je bilo govora u vezi sa Venturijevim efektom.

U diferencijalnoj dijagnozi  ovog patološkog entiteta dolaze u obzir stanja kao što su: valvularna stenoza aorte, mitralna insuficijencija i VSD.

Terapija:

Ono što se može savjetovati već nakon inicijalnog pregleda pacijenta je  umjerena restrikcija fizičke aktivnosti.

Kod bolesnika sa prisutnom opstrukcijom primjenjuju se beta blokatori. Oni izazivanjem bradikardije smanjuju snagu sistolnih kontrakcija i potrošnju O2 u miokardu, te imaju antiaritmogeno djejstvo. Rezultat toga je smanjenje opstrukcije putem širenja šupljine LV.

Kod bolesnika bez opstrukcije komora, lijek izbora su antagonisti kalcija, jer je osnova patološkog poremećaja neadekvatna relaksacija komora. Nadalje, antagonisti kalcija  poboljšavaju toleranciju fizičkog napora u 2/3 bolesnika.

Nitrate i beta adrenergičke stimulatore treba izbjegavati jer pojačavaju opstrukciju. Dispneu pri naporu ne treba liječiti digitalisom i diureticima sve dok ne postoje očiti znaci dekomponezacije.

Vezano za primjenu medikamenata treba na kraju spomenuti da su dobri rezultati postignuti primjenom dizopiramida (antiaritmik Ia grupe), koji ima naglašen negativni inotropni učinak i ublažava gotovo sve simptome hipertrofične kardiomiopatije.

Primjena hirurške terapije je indicirana kod bolesnika sa opstrukcijom LK i težim simptomima koji ne reaguju na medikamente, a u nekim slučajevima je indicirana i u nižim funkcijskim stadijima bolesti.

Izvodi se transaortna miotomija (incizija) ili miektomija (ekscizija) hipertrofičnog dijela septuma.

U posljednje vrijeme se pokušava postići selektivna destrukcija hipertrofičnog dijela primjenom katetera s balonom pomoću kojeg se privremeno zatvara prva glavna septalna atrezija. Preko napuhanog balona injicira se 1% alkohol da se izazove lokalizirani infarkt, što posljedično dovodi do smanjenja hipertrofije septuma.

Hipertrofična kardiomiopatija je statističarima zadala možda i neke nedoumice u toku izrade analiza koje se odnose na  prognozu bolesti. Naime, kod velikog dijela bolesnika uočen je stabilan tok bolesti u početnih 5-10 godina bolesti, nakon čega dolazi do pogoršanja i znakova destrukcije LK. Međutim, povećava se i rizik od iznenadne smrti naročito kod pacijenata sa: porodičnom anamnezom, mlađom dobi, težom kliničkom slikom, sinkopama, te ventrikularnom tahikardijom.

Restrikcijska kardiomiopatija

Predstavlja veoma rijedak tip kardiomiopatija čija je glavna odlika poremećaj dijastolne funkcije, koja nastaje usljed rigiditeta komora, što ometa normalno punjenje komora u dijastoli. Sistolna funkcija je pritom normalna ili gotovo normalna. Treba odmah napraviti podjelu između primarnih (nepoznate etiologije) i sekundarnih kardiomiopatija, koje se dijele na :

1. Sekundarne miokardne kardiomiopatije koje se opet dijele na:

a)     infiltracijske; ovdje spadaju

–    amiloidoza

–          sarkoidoza

–          Gaucherova bolest

–          Hurlerova bolest

b)     bolesti odlaganja

–    hemohromatoza

–          Fabryjeva bolest

–          Glikogenoza

1. Sekundarne endomiokardne kardiomiopatije gdje spadaju:

–    endomiokardna fibroza

–          hipereozinofilni sindrom

–          karcinoid

–          metastatski tumori

–          radijacija

–          antraciklinska toksičnost

Etiologija:

Uzrok primarne restrikcijske kardiopatije nije utvrđen. Postoje mišljenja da je riječ o biohemijskom poremećaju regulacije gradijenta natrija i kalcija kroz sarkolemu u fazi brzog punjenja komora za vrijeme procesa relaksacije.

Patološka anatomija:

Zidovi komora su nešto zadebljani ili su normalne debljine. Šupljine komora su normalne veličine, a pretkomore su karakteristično uvećane, gdje često nalazimo trombe u aurikulama.

U primarnoj restrikcijskoj kardiomiopatiji u ranoj fazi bolesti nema uočljivih morfoloških promjena na miokardu i endokardu, dok se u uznapredovanoj bolesti nalazi intersticijska fibroza, te fokalno ili difuzno zadebljanje endokarda. U endokardu se mogu naći brojni parijetalni trombi koji se mogu organizirati i obliterirati šupljine.

Patološka fiziologija:

U normalnom srcu faza brzog punjenja komora zauzima manje od 1/3 trajanja dijastole, ali obuhvata oko 80% punjenja komora. Trajanje slijedeće faze ( dijastaze) je promjenjivo ovisno od srčanoj frekvenci i sudjeluje s manje od 5% u punjenju komora. Zatim slijedi kontrakcija atrija koja sudjeluje s 15% u punjenju komora.

U restrikcijskoj kardiomiopatiji punjenje komora je završeno u ranoj dijastoli s neznatnim ili nikakvim punjenjem u kasnoj dijastoli, slično konstrikcijskom miokarditisu. Bolesnici s restrikcijskom kardiomiopatijom imaju veći tlak punjenja lijeve nego desne komore, za razliku od bolesnika s restrikcijskim perikarditisom koji imaju isti tlak u obje komore.

Klinička slika:

U kliničkoj slici najčešći je osjećaj opšteg umora i malaksalosti i rijetko se bolesnici žale na prekordijalni bol. U razvijenoj kliničkoj slici dominiraju znaci zastoja lijevog srca, a u krajnje razvijenom stadiju kongestija se prenosi na sistemski krvotok, uz nabreklost vratnih vena, hepatomegaliju, ascites, periferne edeme.

Auskultatorno se da uočiti šum mitralne i/ili trikuspidalne insuficijencije.

Laboratorijski nalaz:

• EKG: nije specifično promjenjen, dominira nespecifični nalaz atrijalne fibrilacije i paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, a u razvijenom stadiju tipična je mikrovoltaža i smetnje intraventrikularnog provođenja.
• RTG: vidi se proširenje obje pretkomore, obično bez povećanja komora, nema kalcifikacije perikarda. Relativno su česti perikardni i manji pleuralni izljevi.
• EHO: ovo je metoda izbora u dijagnostici restrikcijske kardiomiopatije kao i pri razlučivanju ove bolesti od konstrikcijskog perikarditisa i hipertrofičnih kardiomiopatija. Prikazuju se izrazito proširene pretkomore, dok su komore normalne veličine ili neznatno proširene. Često se prikaže manji perikardni izljev.

Nalaz zadebljanih zidova komora s mikrovoltažom u EKG-u razlikuje restrikcijsku kadiomiopatiju od konstrikcijskog perikarditisa ili hipertrofije komora.

• Kompjuterizirana tomografija: nema prednosti pred ehokardiografijom, ali je važna u isključivanju kalcifikantnog perikarditisa.
• Endomiokardna biopsija desne komore: može utvrditi uzrok restrikcijske bolesti srca, a uredan nalaz biopsije upućuje na mogućnost postojanja konstrikcijskog perikarditisa.

Terapija:

U idiopatskom obliku restrikcijske kardiomiopatije nema djelatnog liječenja. Liječi se kongestivno zatajivanje srca. Digitalis je manje djelotvoran, jer je sistolna funkcija komora uglavnom očuvana. Diuretike  i vazodilatatore valja oprezno primjenjivati zbog opasnosti hipovolemije, i još većeg smanjenja udarnog volumena. U teškim oblicima indicirana je transplantacija srca.

U endomiokardnoj fibrozi osim simptomatske terapije u fibrotičkoj fazi bolesti dolazi u obzir i hirurška ekscizija fibrotičkog endokarda i plastika ili zamjena mitralnog i / ili trikuspidalnog zaliska s vrlo dobrim poboljšanjem simptoma.

U bolesnika s hipereozinofilnim sindromom primjenjuju se kortikosteroidi i citotoksični lijekovi kao što je hidroksiureja, koji smanjuju leziju miokarda i produžuju preživljavanje.

Tok i prognoza:

Bolest može napredovati polahko ili brzo, a smrt obično nastupi za nekoliko godina, najčešće zbog refraktorne dekompenzacije srca, rjeđe zbog aritmija ili smetnji provođenja.

Prognoza ovisi o osnovnoj bolesti.

Displazija desnog ventrikula

To je abnormalnost nepoznate etiologije kod koje je miokard desnog ventrikula parcijalno ili totalno zamjenjen fibroznim ili adipoznim tkivom. Lijevi ventrikul je pošteđen. Najveća incidenca je u sjevernoj Italiji. Početak bolesti se dešava u dojenačkom ili adolescentnom dobu, obično prije 20. godine života. Praćena je sa čestim sinkopalnim epizodama. Manifestuje se aritmijom, ventrikularnom i/ili supraventrikularnom tahikardijom, ili znacima kongestivnog srčanog zatajenja.

RTG pokazuje kardiomegaliju.

EKG daje često visok P talas u II odvodu, kao i smanjen potencijal desnog ventrikula.

EHO pokazuje selektivno uvećanje desnog ventrikula.

Značajan broj pacijenata umire prije pete godine života zbog srčane kongestije i neukrotive ventrikularne tahikardije.

Različiti antiaritmični agensi mogu se primjeniti u terapiji , ali obično bezuspješno u suzbijanju ventrikularne tahikardije.

Ukoliko se antiaritmijska terapija pokaže neuspješnom onda se pristupa operativnom zahvatu koji predstavlja ventrikularnu inciziju.