
Pod refluksnim ezofagitisom (GERB ili Gastroezofagealni refluks) podrazumijevamo oštećenje sluznice jednjaka uzrokovano refluksom želučanog ili intestinalnog sadržaja u jednjak. Ovisno o uzročnom agensu riječ je o peptičkom, bilijarnom ili alkalnom ezofagitisu.
Patofiziologija
Tri su bitne stvari uključene u patofiziologiju refluksnog ezofagitisa, a to su
- patogeneza ezofagealne refluksne epizode,
- kumulativni, ili veličina, ezofagealnog refluksa, i
- patogeneza ezofagitisa.
Trebaju postojati dva uvjeta da nastupi refluksna epizoda: gastrointestinalni sadržaj “spreman” za refluks, te kompromitirana funkcija antirefluksnog mehanizma kao i donjeg dijela jednjaka. Gastrointestinalni sadražaj najpodobniji je za refluks:
- kada je želučani volumen povećan (nakon jela, uz opstrukciju pilorusa ili sindrom želučane staze i pri stanju hipereskrecije solne kiseline),
- kada je gastrointestinalni sadržaj lociran blizu gastroezofagealnog spoja (zbog
ležećeg položaja ili saginjanja) i - kada je tlak u želucu povišen (zbog adipoziteta, trudnoće, ascitesa ili zbog čvrsto ,usko, vezanog pojasa).
Normalni antirefluksni mehanizam sastoji se od donjeg sfinktera jednjaka (LES) i anatomske konfiguracije gastroezofagealnog spoja. Refluks nastaje samo kada se izgubi gradijent tlaka između donjeg ezofagealnog sfinktera i želuca. Može biti uzrokovan povećanim intragastričnim tlakom ili povremenim ili trajnim smanjenjem tonusa samog sfinktera. Smanjenje tonusa sfinktera može nastati zbog mišične slabosti ili moguće neuralno uvjetovane inadekvatne relaksacije sfinktera. Sekundarni uzroci inkompetentnosti donjeg ezofagealnog sfinktera uključuju bolesti nalik na sklerodermiju, miopatički tip kroničnog intestinalnog pseudo-opstrukcijskog sindroma, trudnoća, pušenje, relaksansi glatke muskulature (kao što su beta-adrenergici, aminofilin, nitrati i blokatori kalcijskih kanala), destrukcija sfinktera kirurškom resekcijom, miotomijom ili balonska dilatacijom i ezofagitis. Anormalna aktivnost dijafragmalnog kruralnog mišića koji okružuje hijatus jednjaka u dijafragmi i promjene anatomske konfiguracije ezofagogastričnog spoja, kao u hijatalnoj herniji također predisponiraju gastroezofagealni refluks.
Neto ili kumulativni, ezofagealiti refluks, tj„ količina i trajanje štetnog djelovanja refluksnog materijala koji ostaje u jednjaku ovisi o:
- količini refluksnog materijala po epizodi,
- učestalosti refluksnih epizoda,
- stopi čišćenja jednjaka gravitacijom i peristaltičkim kontrakcijama i
- neutralizaciji želučanog soka sekrecijom sline.
Ezofagitis je komplikacija refluksa i nastaje kada odbrambeni sustav sluznice koji normalno štiti sluznicu od efekata štetnih agenasa podlegne snažnom acidopeptičkom ili bilijarnom djelovanju. Blagi ezofagitis manifestira se mikroskopskim promjenama infiltracije sluznice granulocitima ili eozinofilima, hiperplazijom bazalnih stanica i elongacijom dermalnih nabora. Može se javljati sa ili bezendoskopskih abnormalnosti. Erozivni ezofagitis endoskopski pokazuje vidljive promjene sluznice u obliku hiperemije, fragilnosti, krvarenja, površinskih linearnih ulkusa i eksudata. Peptičke strikture nastaju zbog fibroze koja uzrokuje konstrikciju lumena jednjaka. Fibroza je dominantno submukozna, ali može zahvatiti cijeli zid. Peptičke strikture viđaju se u otprilike 10% bolesnika s refluksnim ezofagitisom. Kratke peptičke strikture uzrokovane spontanim refluksom obično su 1 do 3 cm dugačke i prisutne su u distalnom jednjaku u blizini skvamokolumnarne junkcije. Dugačke i tubularne peptičke strikture mogu dovesti do perzistentnog povraćanja ili prolongirane nazogastrične intubacije. Nadomještanje pločastog epitela jednjaka cilindričnim epitelom (Barrettov jednjak) također može nastati zbog reluksnog ezofagitisa. Cilindričnim stanicama obložen jednjak može biti nadalje kompliciran peptičkim ulkusom ili peptičkomstrikturom u donjem ili srednjem dijelu jednjaka ili adenokarcinomom u 2-5% slučajeva. Adenokarcinom često se viđa u zonama koje graniče s pločastim epitelom. Barrettov jednjak isto može nastati kaojx>sljedica oštećenja jednjaka kemoterapijom.
Klinička slika
Žgaravica je karakterističan simptom i nastaje kontaktom refluksnog materijala s inflamiranom sluznicom. Bol poput anginozne ili atipična bol u prsima može nastati u nekih bolesnika, dok drugi ne doživljavaju žgaravicu niti bol u prsima. Disfagija sugerira stvaranje peptičkih striktura. U slučaju peptičke strikture anamnezom obično nekoliko godina dominiraju simptomi žgaravice koji prethode disfagiji. Međutim, u 1/3 bolesnika disfagija može biti prvi simptom. Brza i progresivna disfagija, te gubitak na tjelesnoj težini mogu indicirati razvoj adenokarcinoma u Barrettovom jednjaku. Krvarenje nastaje zbog erozija sluznice ili Barrettovog ulkusa. Refluks u odsutnosti ezofagitisa obično je asimptomatski. Teški refluks može doseći ždrijelo i usta te uzrokovati laringitis, jutarnju promuklost, kao i plućnu aspiraciju. Rekurentne plućne aspiracije mogu uzrokovati aspiracijsku pneumoniju, fibrozu pluća ili kroničnu astmu.
Dijagnoza
Evaluacija refluksnog ezofagitisa sastoji se u utvrđivanju prisutnosti i težine refluksa, prirode refluksnog sadržaja, prisutnosti i stupnja ezofagitisa kao i patofiziologije refluksa. Koristimo se anamnezom, pretragama barijevim kontrastom, ezofagoskopijom, biopsijom sluznice, ispitivanjima motiliteta jednjaka te različitim specijalnim testovima.
Na postojanje refluksa upućuje anamneza. Spontani refluks iz želuca u jednjak pri pretragama barijevim kontrastom upućuju na uznapredovali refluks. Refluks barija induciran stresnim manevrima nije od velike koristi zbog visoke incidencije lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Scintigrafija koristeći 99mTc-sumporni koloid upotrebljava se poradi kvantifikacije gastroezofagealnog refluksa. Nekoliko testova, pri kojima se upotrebljava mala pH elektroda za odredivanje luminalnog pH jednjaka, imaju cilj kvantifikacije refluksa i lučenja solne kiseline. Kod ovih testova, pH elektroda se proguta, odredi joj se pozicija u želucu, a zatim se postupno izvlači kroz donji ezofagealni sfinkter i tada se fiksira na 5 cm iznad sfinktera. Kod standarnih refluksnih testova određivanjem kiselosti, dijagnoza refluksa može se postaviti neuspjehom porasta pH kada elektroda ulazi u jednjak i smanjenjivanjem ezofagealnog pH pri manevrima napinjanja. Kvantitativno ispitivanje acidnog refluksa provodi se ambulatorno kroz 24-satno mjerenje ezofagealnog pH. Mjerenje pH od koristi je jedino u evaluaciji acidnog refluksa. Na prisutnost bilijarnogili alkalnog refluksa upućuju nas simptomi refluksa u odsutnosti želučane kiseline i utvrđivanja žuči u aspiratu ezofagealnog refluksa.
Prisutnost i komplikacije refluksnog ezofagitisa utvrđuju se gutanjem banja, ezofagoskopijom, biopsijom sluznice i Bernsteinovim testom. Gutanje barija obično je normalno kod nekompliciranog ezofagitisa, ali može ukazati na komplikacije kao što su strikture ili ulkusne formacije. Visoke ezofagealne peptičke strikture, duboki ulkusi i adenokarcinom upućuju na komplikacije Barrettovog jednjaka. Barrettov jednjak bez komplikacija ne dijagnosticira se pouzdano pretragama barijem. Ezofagoskopija može ukazati prisutnost erozivnog ezofagitisa, distalnih peptičkih striktura ili donjeg jednjaka obloženog cilindričnim stanicama sa ili bez proksimalno lociranih peptičkih striktura, ulkusa ili adenokarcinoma. Ezofagoskopija može biti uredna u mnogih bolesnika; kod kojih su od koristi biopsije sluznice i Bernsteinov test. Biopsije sluznice moraju se napraviti najmanje 5 cm iznad donjeg ezofagelanog sfinktera zbog toga što su promjene sluznice jednjaka zbog kroničnog ezofagitisa dosta česte u najdistalnijem dijelu jednjaka, u inače normalnih osoba. Lažno pozitivni i lažno negativni rezultati nastaju u otprilike 10% biopsija. Bolesnici s Barrettovim jednjakom imaju jednjak obložen cilindričnim epitelom koji može biti izgleda želučanog fundusa, kardije ili specijaliziranog tipa. Bernsteinov test sastoji se u perfuziji jednjaka otopinama 0,1 N HCI i fiziološke otopine. Koristan je u dijagnostici refluksnog ezofagitisa koji endoskopski nije očigledan. U bolesnika s refluksnim ezofagitisom perfuzija kiselinom, ali ne i fiziološkom otopinom, izazvat će simptome žgaravice. Perfuzija kiselinom u zdravih osoba obično ne izaziva simptome. Refluksni ezofagitis treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi bolova u prsima, ezofagitisa, krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta i disfagije. Uzročni i predisponirajuči čimbenici utvrđuju se anamnezom, studijama ezofagealnog motiliteta i studijama ezofagealnog klirensa. Ispitivanja motiliteta jednjaka mogu dati korisne kvantitativne informacije glede kompetentnosti donjge ezofagealnog sfinktera kao i motorne funkcije jednjaka. Gutanje barija i scintigrafija mogu se koristiti u studijama ezofagelanog klirensa. Test ezofagealnog acidnog klirensa upotrebljavajući pH elektrode kvantificira broj gutljaja potrebnih da ukloni (očisti) 10 ml instilirane razijeđene 0,1 N HCI. Puna dijagnostička evaluacija nije potrebna u svakog bolesnika s refluksnim ezofagitisom. U povremenim i blažim slučajevima s jasnom anamnezom refluksnog ezofagitisa terpijski pokušaj može biti dostatan. Kod perzistentnih slučajeva kada dijagnoza nije jasna, gutanje barija, ezofagoskopija te ispitivanje ezofagealnog motiliteta uz monitoriranje pH je indicirano. Bolesnici s bolovima u prsima, poput anginoznih kod kojih je isključena bolest koronarnih arterija, mogu biti ispitivani Bernsteinovim testom, 24-satnim ambulantnim mjerenjem ezofagealnog pH, kao i ispitivanjima motiliteta. Kod mnogih od ovih bolesnika utvrdi se refluks ezofagitis, dok se kod manjeg broja utvrde specifični poremećaji motiliteta jednjaka. Isto tako treba se prisjetiti da refluks ezofagitis i nespecifični poremećaji motiliteta jednjaka često mogu koegzistirati s koronarnom bolesti.
Liječenje
Ciljevi su liječenja smanjiti gastroezofagealni refluks, učiniti ga neškodljivim, poboljšati ezofagealni klirens te zaštiti sluznicu jednjaka. Ovi ciljevi mogu se postići adekvatnim općim mjerama i specifičnim tretiranjem lijekovima. Postupak pri nekompliciranim
slučajevima uključuje smanjenje tjelesne težine, spavanje s uzdignutim uzglavljem (s oko 4 do 6 podmetača za glavu) i eliminacijom faktora koji povećavaju abdominalni tlak. Bolesnicima treba zabraniti pušenje, masniju hranu, kavu, čokoladu, alkohol, metvicu, sok od naranče, uzimanje veće količine tekućine uz obroke te lijekove (kao što su antikolinergici, blokatori kalcijskih kanala i drugi relaksansi glatkih mišića). U blažim slučajevima obično su uspješni, H-2 blokirajući agensi (cimetidin 300 mg, ranitidin 150 mg ili famotidin 20 mg prije spavanja) ili antacidi za neutralizaciju aciditeta.
Pri umjerenim i težim slučajevima prethodne mjere treba provoditi striktnije. H-2 blokatori upotrebljavaju se u višim dozama (cimetidin 300 mg 4 puta dnevno; ranitidin 150 mg dvaput dnevno; famotidin 20 mg dvaput dnevno). Protektivni agensi kao što je sukralfat (1 g tablete za žvakanje, 1 sat prije jela) od koristi su u nekim slučajevima. Ukoliko ne dode do zadovoljavajućeg odgovora, prokinetički agensi kao što je metoklopramid, 10 mg 30 min prije obroka i spavanja, domperidon ili cisaprid se propisuju glede porasta tlaka sfinktera, ubrzanog pražnjenja želuca i poboljšavanja ezofagealnog klirensa. Inhibicija H+,K+-ATP-aze, pumpe parijetalnih stanica odgovorne za lučenje kiseline, omeprazolom (20-40 mg dnevno) vrlo je učinkovita u rezistentnim slučajevima. Ako se ne postigne potpuni odgovor treba provjeriti pH želučanog soka da se utvrdi suradnja bolesnika ili postojanje hiperaciditeta. Refluksni ezofagitis zahtijeva prolongiranu terapiju kroz 3 do 6 mjeseci ili duže ako bolest češće recidivira. Bolesnike s refluksnim ezofagitisom uz komplikacije kao što je Barrettov jednjak (sa ili bez dubokih ulceracija) treba energično tretirati. Bolesnici koji imaju udružene peptičke strikture tretiraju se dilatatorima glede suzbijanja disfagije kao dodatak energičnom antirefluksnom tretmanu. Kako bi se otkrila i tretirala displazija visokog stupnja i rani adenokarcinom, kontrole i periodičke endoskopijske biopsije indicirane su svake 2 godine u bolesnika bez evidentne displazije; bolesnici s displazijom zahtijevaju češće kontrole.
Antirefluksna kirugija, kojom se fundus želuca ovije okolo jednjaka (fundoplikacija), povećava tlak u donjem sfinkteru i savjetuje se u rezistentnim i kompliciranim slučajevim refluksnog ezofagitisa koji u potpunosti ne odgovara na medikamentnu terapiju ili u bolesnika koji ne žele dugotrajnu medikamentnu terapiju. Kod idealnih kandidata za fundoplikaciju, studije motiliteta pokazuju trajno neodgovarajući tlak donjeg sfinktera jednjaka ali normalne peristaltičke kontrakcije tijela jednjaka. Bolesnici s alkalnim ezofagitisom tretiraju se općim antirefluksnim mjerama i neutralizacijom žučnih soli kolestiraminom, aluminijevim hidroksidom ili sukralfatom. Sukralfat je poglavito koristan u ovim slučajevima, budući da isto koristi kao protektor sluznice.
Be the first to comment