Akutni tonzilofaringitis – angina tonsillaris

Pod ovim terminom podrazumjevamo upalu sluzokože ždrijela i limfatičnog faringealnog prstena (Waldeyer-ovog) koji se sastoji iz nakupina limfnog tkiva, dvije faucijalne tonzile, nazofaringealne tonzile: na bazi jezika -lingvalne tonzile i razbacanog tkiva u farinksu. Prisustvo ili odsustvo tonzila ne smanjuje osjetljivost, učestalost infekcija, tok bolesti i komplikacije.

Akutni faringitis u pravom smislu se odnosi na upalu ždrijela (grla, guše). Bolest postaje česta poslije prve godine i incidenca se povećava da bi vrh dostigla u dobi od 4-7 godinama nastavlja se kroz čitav dječiji period.

Etiologija: Akutni faringitis sa povišenom temperaturom ili bez nje je uzrokovan najčešće virusima. Bakterije su relativno rijeđi uzročnici, a među njima β- hemolitički steptokok iz grupe A. Izvan epidemije streptokokne infekcije ne prelaze 15%. Druge bakterije mogu proliferirati za vrijeme virusnih infekcija, pa se nađu u kulturi faringealnog brisa, dok su difterija i gonokok danas veoma rijetki u našoj sredini.

Kliničke manifestacije: Postoje razlike između virusne i bakterijske infekcije, ali su znaci i simptomi toliko ispreplitani da je često i nemoguće razlikovati na osnovi kliničke slike.

Virusne

• nastaje postepeno
• započinje temperaturom, anoreksijom, opšta slabost
• blagi bol u guši koji obično traje 2-3 dana
• Promuklost, rinitis i kašalj su česti
• Cervikalni limfni čvorovi mogu biti umjereno povećani, ali nisu bolni, pa ni na palpaciju
• Leukocitoza je od manje koristi, jer i kod virusnih infekcija može se kretati od 6.000-30.000 (16-18.000), a u početku predominiraju polimorfonukleari. Bolest traje 1-5 dana, a komplikacije su rijetke.

Streptokokna infekcija

• je česta iznad 2 godine
• glavobolja, abdominalni bol, povraćanje, temperatura i do 40C.
• Bol u guši jači, a nekad i toliko jak da smeta gutanju
• Rijetki su konjuktivitis, rinits, kašalj, promuklost i mogućnost sistemskih promijena
• U dvije trećine slučajeva ide sa eritemom tonzila bez eksudata ali se nekad javlja i eksudat ili krvarenje
• Rano se pojavi anteriorna cervikalna limfadenopatija, a noduli su osjetljivi (bolni) na palpaciju
• Trajanje tegoba je najčešće 1-4 dana, ali može i do 15 dana

Ovdje treba razjasniti pojam Streptokokoza, a odnosi se na sistemne manifestacije Beta-hemolitičkim streptokokom u dobi od 6 mjeseci do 2 godine. Bolest ide s blagom epizodom koja traje manje od nedjelje dana sa različitom povišenom temperaturom, obično ispod 39°C, mukoznim iscjetkom i farjngealnom inflamacijom. Može ići i sa korizom i obilnijim sekretom niz stražnji dio farinska, difuznim crvenilom farinska, povraćanjem i slabim apetitom. Takvo stanje, u neke dojenčadi sa iregularnom temperaturom, traje i duže (od 4 do 8 nedelja). Cervikalni noduli počinju se povećavati i postaju osjetljivi na palpaciju, a i tada može biti sa povišenom temperaturom. Fokalne komplikacije su česte. Ovu vrstu manifestacije objašnjavaju imunolozi kao prvu nespecifičnu reakciju u dodiru sa Beta-hemolitičkim streptokokom kad imuni sistem nije “sazrio”. Sigurna dijagnoza se postavlja laboratorijski, izolacijom streptokoka iz brisa guše, koji treba uzeti prije terapije. U razvijenim zemljama radi se brza detekcija streptokoknih antigena, ali i ta brza metoda može propustiti dijagnozu u 10-15% slučajeva, pa je treba opet provjeriti kulturom koju treba pričekati. Membranozni eksudat na tonzilama uvjek treba da upozori ljekara i da isključi difteriju, ali na svu sreću ipak rijetka. Tu treba iskljčiti i agranulocitozu sa žuto-prljavim naslagama koji sa tonzila prelaze na stražnji farings sa nekrotičnim promjenama i ulceracijama po ustima i jeziku. Nisu rijetke i hemoragične promjene. Disfagija je redovno prisutna, a regionalni limfni čvorovi uvećani. Herpangina se lakše prepoznaje sa vezikulama i ulceracijama. Pozitivan titar ASTO-a je samo dokaz već prebolovane streptokokne infekcije.

Komplikacije: Virusne komplikacije nisu česte osim purulentne upale srednejg uha. Kod imunokompromitovane djece, bilo streptokok ili virusi mogu dati: ulceracije po farinsku, peri i retrotonzilarni apsces, sinuzitis, otitise i rjeđe meningitise. Mezenterični adenitis ponekad ide paralelno sa faringitom tzv. Froanov sindrom. Uzročnik može biti i virus, a češće streptokok. Bolovi u trbuhu mogu ići sa povraćanjem ili bez, ali često imitira akutni apendicitis.

Tretman: Obzirom da je teško diferencirati virusni od bakterijskog, pa i kad postoji eksudat, antibiotike ne treba uvoditi bez nekog argumenta da se radi o streptokoknoj infekciji. Obično su to klinička i epidemiološka slika. Streptokokna infekcija se liječi običnim penicilinom, čak i oralnim u dozi od 125 do 250 mg, 3 puta dnevno u trajanju od 10 dana. Sigurnije je započeti injekcijom  prokain pencilinom u dozi od 800.000 i.j. 1x u 24 sata, bar dok traju simptomi, a onda nastaviti oralnim penicilinskim preparatima. Koristi se i treća šema: Penicilin i.m. dok je febrilno dijete, a onda 1 injekcija Extencillina prema uzrastu (600.000 i.j. predškolskom i 1.200.000 i.j. školskom djetetu). Penicillin obično daje promptno poboljšanje i skraćuje tok bolesti. Eritromicin je zamjena za penicilin, ali se počela pojavljivati streptokokna rezistencija i kod nas. Uvriježila se u našem kraju “moda” da je skoro svako drugo dijete proglašeno osjetljivim ili preosjetljivim na penicilin, sa znakom na kartonima “Cave penicillin” što prelazi sve poznate norme. Taj strah od penicilina u dječijem dobu je nerazuman, nelogičan, bez profesionalnog dokaza, a dijete lišava najsigurnijeg, najjeftinijeg i najprostijeg lijeka za liječenje infekcija uzrokovanih streptokokom. Još nema opisanih, bar u praksi, rezistencija na penicilin, pa takva pogrešna intepretacija šteti djetetu, roditelju, cijelom društvu, a liječnika dovodi na laičke strahove bez pokrića.

Dijete treba da ostane u krevetu u toku akutne faze. Jači bol se kupira acetaminofenom koji često pomaže. Grgljanje sa toplim slanim solucijama za djecu koja su kooperativna ima rezona, a inhalacije kod mlade djece imaju sličan efekat. Silom ne tjerati na jelo, a mekša i tečna hrana se bolje podnose. Dokazano je da bolesnici sa streptokoknom infekcijom nisu infektivni za druge osobe par sati poslije aplikacije penicilina, a ponovno uzimanje brisa (rekultura) nije potrebno, ako su nestali simptomi. Penicilinsko liječenje streptokoknog tonzilofaringitisa je uvjek i primarna prevencija od reumatske groznice. Slična je prevencija i na streptokoknog akutnog glomerulonefritisa. Problem nosioca streptokoka je aktuelan i tu se utroši mnogo vremena, dosta nepotrebnih i uzaludnih pretraga. Danas se smatra da nosioci streptokoka nisu rizik za pojavu primo ataka reumatske groznike, jer su u najvišem broju to tranzitorne infekcije koje ne zahtijevaju tretman, ako nisu već prebolovale ranije reumatsku groznicu ili pak neko od članova unutar familije. Nosioce streptokoka je teško izdiferencirati od akutnog faringitisa i malo je djece koja zahtiejvaju antibiotsku profilaksu, kao što se preporučuje poslije reumatske groznice. Tonzile i adenoidi mogu biti mjesto (lokus) akutne i hronične infekcije. Osnovni patološki poremećaji na tonzilama i adenoidima su infekcije i njihova hipertrofija koja je često poslijedica infekcije. Indikacije za tonzilektomiju i adenektomiju rijetko daju pedijatri. Pedijatriske indikacije u praksi su rijetke, a tonziloadenektomije su zauzele epidemijske razmjere. Smatra se da su tonzile (u farinksu) dio sistema odbrane organizma, prvenstveno od infekcija ali i malignih oboljenja. Taj sistem ima svoj put rasta i razvoja (sazrijevanje) koji je dosta individualan. Pod apsolutnim indikacijama za tonzilektomiju su:

• tumori,
• hronične infekcije kao što su TBC tonzila (veoma rijetka),
• teže opstrukcije aero-digestivnog trakta, koje se ne mogu postići preventivnim i drugim tretmanom, a razlog su akutne ili hronične infekcije sinusa, srednejg uha ili gluhoće. Nema dokaza da se infenkcija donjih respiratornih puteva poboljšava tonzilektomijom. Sistemna oboljenja su u praksi izuzetna indikacija za tonzilektomiju.
• Od skoro je kao indikacija za tonzilektomiju uvedena i pojava apnoičnih pauza u snu koje traju više od 15-20 sekundi u djece sa hipertrofijom tonzila.

Tonzilektomija i uzrast dijeteta: kada postoje rijetke indikacije treba, ako je moguće, ali i razumno, prolongirati tonzilektomiju bar do uzrasta do 2-3 godine, kada u praksi često i nestanu indikacije. U mlađe djece, svakako se prije treba odlučiti za adenektomiju, nego za tonzilektomiju. Česte prehlade i infekcije nikada ne opravdavaju ni tonzilektomiju niti adenektomiju kao preventivnu mjeru.

Tonzilektomija i aktivna infekcija: Tonzilektomiju treba odogoditi za 2-3 sedmice po iščezavanju infekcije, izuzev u rijetkim slučajevima kao stoje akutna respiratorna opstrukcija sa pojavom arterijske plućne hipertenzije i tzv. akutnog plućnog srca.

Komplikacije s kojima se susreću pedijatri poslije tonzilektomije su:

• Bol koji traje 4-5 dana. Nije rijedak bol u uhu i smetnje pri disanju.
• Hemoragije – teške su rijetke ali opasne po život. Male hemoragije sreću se znatno češće.
• Bolesnici sa opstrukcijom respiratornog sistema zaslužuju obaveznu hospitalizaciju poslije tonzilektomije i postoperativno posmatranje.