Izotona i hipotona dehidracija

Procijenjeni volumen tečnosti za nadoknadu postojećeg deficita patoloških gubitaka i fizioloških potreba u teškim dehidracijama kreće se između 200 i 250 ml/kg/TT za prva 24 sata liječenja. U akutnim enterokolitisima postoji ekscesni gubitak vode i minerala iz svih sektora tjelesne tečnosti pa se i nadoknada mora obaviti u svim sektorima.

Plan rehidracije predviđa orjentaciono tri etape:

• Urgentna faza: Ovo je faza brze infuzije koja ima za cilj da popravi hipovolemiju. Bitno je brzo nadoknaditi volumen plazme u stanjima sa cirkulatornim kolapsom i anurijom. Ako nema cirkulatornog deficita, urgentna faza podrazumijeva samo malo brže davanje tečnosti u početku faze nadoknade (slijedeća faza) se može i izostaviti. Tokom 1-2 h, zavisno od stepena dehidracije i hipovolemije, dajemo približno 40 ml/kg/Tt. Izbor tečnosti je 5% ili 10% glukoza i 0,9% sol. NaCI u podjednakim količinama za dojenče, a samo 0,9% sol. NaCI za predškolsko i veće dijete. Od predviđenih 40 ml/kg može se hipotrofičnom dojenčetu dati oko 10 ml plazme ili albumina, čime se efikasnije diže onkotski pritisak, pa više tečnosti ostaje cirkulaciji, što popravku hipovolemije čini efikasnijom. Kad je metabolička acidoza teška, može se dodati 3 mmol/kg (3 ml 8,4% NaHCO₃)
• Faza nadoknade: nadoknađujemo ekstracelularnu tekućinu. Najveći dio izgubljene vode u izotonskoj i hipotonskoj dehidraciji je iz ekstracelularne tečnosti (ECT). Ta međućelijska voda ima ulogu transportnog medija za brojne supstance. Ovaj sektor zahtjeva ranu nadoknadu da bi se metabolički procesi odvijali normalno. Trajanje urgentne faze rehidracije, ako je ima, i faze nadoknade iznosi oko 8 sati. Daje se 60-75 ml/kg/Tt tečnosti čiji je sastav sličan intersticijalnoj tečnosti. Sa volumenom datim u urgentnoj fazi daje se približno 1/2 planiranog volumena za 24 h u ovoj fazi rehidracije se obnavlja ECT. Sastav tečnosti: kombinuje se 5% glukoza i 0,9% NaCI u proporciji 2-3:1, zavisno od uzrasta djeteta, vrste i stepena dehidracije, kao i od biohemijskih nalaza. U djece uzrasta 2 godine pa nadalje odnos glukoze prema fiziološkom rastvoru NaCI može biti 1:1. U najtežim dehidracijama potrebe bolesnika u natrijumu se kreću 40 i 80 mol na litar infuzione tečnosti ili približno odnos glukoze i 0,9% sol. NaCI je kao 1:1. U najvećeg broja anuričnih bolesnika diureza se uspostavlja za 6-8 h od početka rehidracije. Kad se uspostavi diureza, infuzionim rastvorima se dodaje 20-30 mmol KCI/I (20-30 ml 7,5% KCI) ili nešto više, zavisno od stanja kalemije. Bikarbonati se dodaju prema procjeni acidobazne homeostaze.
• Faza ranog oporavka: U ovoj fazi nadoknađuju se intracelularna tečnost (ICT) i intracelularni elektroliti i po potrebi nastavlja korekcija narušene acidobazne ravnoteže do podizanja pH na približno 7,20 do 7,25. Vrijeme za koje se obavlja ova nadoknada iznosi 16-18 h. Daje se 120-130 ml/kg zavisno od osnovne bolesti i stepena dehidracije. Ovo je približno 1/2 isplaniranog dnevnog volumena ili nešto malo više. Već u ovoj fazi treba započeti definitivnu nadoknadu kalijuma i eventualno drugih ITC elektrolita. Tačan deficit kalijuma u praksi se ne može ni klinički ni laboratorijski utvrditi ali se zna da se kreće između 2 i 14 mmol/kg tjelesne težine. Ukoliko je dojenče i uopšte dijete više pothranjeno, a dijareja, dehidracija i acidoza duže traju, deficit kalijuma je veći. Bez obzira ne veličinu deficita, brzina kojom kalijum difunduje iz ECT u ICT nije veća od 3-4 mmol/kg Tt za dan, pa je to i doza kalijuma koju treba dati. Vidi se da se pri davanju 3-4 mmol/kg Tt deficit kalijuma nadoknadi tek za 3-4 dana. Znači, nadoknada deficita kalijuma mora se obavljati postupno, tokom 3-4 dana. Nadoknada kalijuma započinje tek kada je uspostavljena diureza. Na litar infuzijskog rastvora dodaje se 40 mmol KCI (40 ml 7,5 % KĆI).

Metabolička acidoza se koriguje dodavanjem 8,4% sol. NaHCO₃ (1 ml = 1 mmol) po formuli: broj potrebnih mmol NaHCO₃ = tjelesna masa x 0.3 x BE. (Faktor 0,3 je približna proporcija ECT u tjelesnoj masi, a BE je manjak bikarbonata u ECT).

Pri ordiniranju bikarbonata mora se voditi računa o ukupnom unosu natrijuma. Isplanirana količina bikarbonata dodaje se infuzijskom rastvoru u dvije približno jednake doze. Sa bikarbonatima se nikad ne daju preparati Ca jer se time izbjegava stvaranje nerastvorljivog CaCO₃.

Nijedno drugo alkalizirajuće sredstvo nema prednosti nad NaHCO₃, jer se organski anjoni moraju prethodno u jetri metabolisati u anjon HCO₃ da bi ispoljili željeno dejstvo. Po isteku 24 sata od započinjanja rehidracije deficit tečnosti je nadoknađen. Na dalje, dok je I.V. rehidracija neophodna, moraju se obezbjedivati fiziološke potrebe i patološki gubici. Infuzija se nastavlja još nekoliko dana zajedno sa oralnim unosom, koji se započinje iako osnovni proces nije do kraja riješen. Dojenčetu treba dati 120-150 ml tečnosti I.V. putem zavisno od mogućnosti oralnog unosa. Sastav tečnosti je približan sastavu ECT, a dodata glukoza, 5 g/kg TT dnevno mora da spriječi ketoacodizu gladovanja. Prema osnovnoj bolesti nađenoj kalijemiji K se nadoknađuje u naredna 3-4 dana. Sem u najtežim slučajevima, oralni unos tečnosti i hrane se uspostavlja 3-5 dana, a I.V. terapija tečnostima se postepeno smanjuje i ukida.