Ehinokok pluća (Echinococcus pulmonis)

1.UVOD

Ehinokok pluća (Echinococcus pulmonis) u BiH je od posebnog značaja, jer je čest i najviše se otkriva pomoću radiografije pluća, urađene zbog drugih oboljenja dok je malen i pritajen, ali i veče ciste bez simptoma. U toj fazi je zaslugom grudne hirurgije moguće često izlječiti znatan broj bolesnika, što je važno jer još nema stopostotnog farmakološkog paraziticidnog sredstva ni odgovarajućeg imunobiološkog postupka.Poslije jetre, pluća su najčešća lokalizacija parazita (20-50%).

Ehinokokoza je endemsko oboljenje, rašireno u skoro svim zemljama Sredozemlja, na Srednjem istoku i Južnoj Americi. U nekim zemljama je preventivnim mjerama iskorjenjena.U našoj zemlji ehinokokoza jetre i pluća je evidentna, iako se nezna tačna incidencija. Endemsko područje za našu zemlju je Hercegovina i Centralna Bosna, a u susjedim zemljama ehinokokoze ima u većem broju u Dalmaciji i Crnoj Gori.

ETIOLOGIJA

2. 1 . ROD ECHINOCOCCUS

U rodu Echinococcus nalazi se više vrsta.U čovjeka mogu najčešće parazitirati dvije vrste:

a) Echinococcus granulosus

b) Echinococcus multilocularis

Te cestode kao odrasle parazitiraju prvenstveno u raznim vrstama Canina kao što su pas, vuk, lisica itd., a i u drugim vrstama mesoždera. Larveni razvoj ovih pantljičara zbiva se u sekundarni domaćina, koji mogu biti razne životinje-u prvom redu ovce, goveda, koze, konji., a ponekad se zbiva i u čovjeka.

2. 1. 1. MORFOLOGIJA ECHINOCOCCUS GRANULOSUS

Echinococcus granulosus je veoma mala pantljičara, 3-6 mm dugačka. Skoleks joj je mali i okrugao, veličine 0,5 mm. Na njemu se nalaze četiri pijavke i rostelum naoružan dvostrukim vijencem hitinskih kukica, 20-50 na broju. Pomoću pijavki i kukica se pripije za sluznicu tankog crijeva svakog primarnog domaćina. Iza glave se nalazi vrat. Od njega pupaju člančići koji čine tijelo parazita, satavljeno od 3-5 člančića koji su nejednake veličine. Najveći je zadnji člančić, u kome je gravidni uterus ispunjen jajima, slično svinjskoj i goveđoj pantljičari. Uterus je kratak i nerazgranat, postavljen uzdužno. Genitalne pore se nalaze sa strane i nepravilno su raspoređene. Jaje je okruglog oblika, veličine 30-38 mikrometara. U njemu se nalazi heksakantni embrion ili onkosfera, veličine 26 mikrometara.

2. 1. 2. BIOLOŠKI RAZVOJ ECHINOCOCCUS GRANULOSUS

Jaja postaju slobodna tek kada prsne uterus. Ona napuštaju organizam primarnog domaćina preko izmeta i tako se rasijavaju po prirodi. Jaja su veoma otporna prema niskoj temperaturi i na hemijska sredstva. Kako su čovjek i neke domaće životinje sekundarni domaćini, te se oni zaraze kada u svoj digestivni trakt unesu jaja, bilo zagađenom hranom, vodom a kod čovjeka i prljavim rukama nakon milovanja psa nosioca ove male cestode. U tankom crijevu sekundarnog domaćina, u visini duodenuma ili pilorusa, oslobođeni heksakantni embrion, koji je napustio jaje liziranjem opne, probija epitel sluznice tankog crijeva pomoću svojih kukica, i putem vene porte ili limfnim putem biva odnešen u kapilare jetre. Ako naiđe na prirodnu mehaničku zapreku, tu se zaustavlja. Međutim, ako se embrion, koji je malen i elastičan, ne zaustavi u jetri, biva odnesen krvnim putem u desno srce i nastavi put u pluća. Ako prođe i ovaj prirodni filtar, odlazi u lijevo srce i velikim krvotokom dospijeva u druge organe i tkiva. Smatra se da se u 65-75% heksakantni embrion zadržava u jetri a 20% u plućima, a manjem procentu u drugim organima i tkivima, kao npr. bubrezima, srcu, mozgu, slezeni, genitalnim organima, mišićnom tkivu, kostima i dr.

2. 1. 3. BIOLOŠKI RAZVOJ ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS ( ALVEOLARIS )

Odrasla pantljičara živi u tankom crijevu primarnog domaćina-lisice, vuka, psa. Larveni oblik tenije Echinococcus multilocularis se naziva alveolarna cista. Sreće se u sekundarnog domaćina čovjeka i divljih glodara. Čovjek se zarazi ovom pantljičarom kada u svoj digestivni trakt unese jaja jedući neoprane šumske jagode, borovnice, kupine i maline koje su zagađene zaraženim lisičijim izmetom.

Terapija, pa i hirurška ja teška, često nezadovoljavajuća pa se echinococcus alveolaris smatra vrlo malignim oboljenjem. Srečom nema ga u našim krajevima.

2. 2. ŽIVOTNI CIKLUS ECHINOCOCCUS GRANULOSUS

U osnovi etiologije ehinokokoze je životni ciklus parazita. Taj ciklus započinje kod psa kao primarnog domaćina i dalje se nastavlja kod sekundarnog domacina (ovca, koza, konj, svinja, goveda) kao i kod čovjeka.Kod domaćih životinja kao sekundarnih domaćina zivotni ciklus ehinokoka se nastavlja ukoliko pas pojede zaraženo meso domaće životinje, a kod čovjeka odstranjenjem ehinokokne ciste životni ciklus echinococcus granulosusa završava.

2. 2. 1. CYSTA HYDATIGENA

Na mjestu lokalizacije, bez obzira na to koji je organ ili tkivo zahvaćen, heksakantni embrion gubi stilete i preobražava se u larvu vezikularnog tipa, cysta hidatigena. Ovaj larveni oblik stalno, ali veoma sporo raste, tako da prečnik od 1 mm nakon 6 mjeseci bude 10 mm, a poslije nekoliko godina dostiže veličinu glave čovjeka. Razvijeni larveni oblik, cysta hydatigena, mjehur je okruglog ili ovalnog oblika, (ali zbog svoje mehkoće i pritiska okolnog tkiva, u plućima se lahko deformiše i poprima najrazličitije oblike) elastične i glatke površine.

Cistu stvara opna debljine najviše nekoliko milimetara, bjeličasta, veoma nježna i krhta, tako da se lahko cijepa pri dodiru sa tvrdim ili oštrim predmetom i pri svakom grubljem baratanju. Sastoji se iz dvije opne.

Spoljna opna je kutikula debljine 1-2 mm, mliječno bijele boje, elastična i sastoji se od mnogobrojnih koncentričnih lamela u kojima se nalazi hitin i bez krvnih sudova domaćina. Taj podatak je bitan za hirurga, jer omogućava da se lahko uklone hidatine membrane od periciste. Ova opna je nepropusna za bakterije. Propušta koloiode i kristaloide, albumine i lipide. Hranjive materije u unutrašnjost ciste prodiru difuzijom. Kutikula brani parazit od mehaničkog uticaja i otporna je na raspadne produkte.

Ispod kutikule se nalazi unutrašnja opna membrana proligera ili germinativa, čija je debljina 25 do 30 mikrometara. Unutrašnja opna je tanka i providna i sastoji se od mnogobrojnih jedara, bogata glikogenom, krečnim granulama i mastima. Cysta hydatigena je ispunjena bezbojnom bistrom tečnošću bez mirisa čija je reakcija slabo alkalna ili neutralna, specifične težine 1007 do 1015. Ovu tečnost stvara membrana proligera ili germinativa. Tečnost koja ispunjava cistu se naziva hidatidna tečnost. Ona je bogata mineralnim solima (Na, K i dr.), višim masnim kiselinama, glikogenom a sadrži i jedinjenja fosfora, sumpora, gvožđa i druge neorganske materije. U malim količinama u njoj se nalaze lipidi.

Na toploti cistična tečnost ne koaguliše ni poslije dodavanja sirćetne kiseline, mada sadrži bjelančevine u tragovima. U hidatidnoj tečnosti se nalaze i toksične supstancije-tiksalbumini. Tečnost je sterilna. Odlična je podloga za razmnožavanje nekih vrsta bakterija. Od unutrašnje opne ili membrane proligere ili germinative bespolnim putem, i to pupljenjem, nastaju pupoljci vezikule proligere. Veličine su 250 do 500 mikrometara pa mogu da se vide i golim okom. Vezikule proligere imaju samo jedan sloj, i istu strukturu kao membrana proligera. Vezikule proligere su u početku vezane kratkim peteljkama za membranu proligeru. Kasnije, vezikule se otkidaju i plivaju slobodno po cističnoj tečnosti. Broj ovih vezikula može da bude nekoliko stotina hiljada. Vezikule proligere sadrže u sebi invaginirane skolekse budućih pantljičara. Ti skoleksi su ovoidnog oblika, naoružani jednim vijencem hitinskih kukica koje su po veličini manje od kukaca odrasle pantljičare. Broj skoleksa je različit i kreće se od 2, 25 do 50.

Ako se dogodi da vezikula proligera prsne, tada skoleksi postaju slobodni i plivaju po hidatidnoj tečnosti. Slobodni skoleksi i vezikule proligere stvaraju fini zrnasti talog, tzv. cistični ili hidatidni pijesak. U cističnoj tečnosti ponekad mogu da se nađu i ciste kćerke i ciste unučići. Njihov broj može da bude nekada veliki tako da ispune svu unutrašnjost ciste hidatigene. Ove ciste se razlikuju od vezikula proligera ne samo po tome što su veće, nego i po tome što su istog sastava kao i cista hidatigena, tj. imaju oba sloja i kutikulu, kao i membranu proligeru ili germinativu. Ciste kćerke i ciste unučići mogu da se nađu ili sa spoljne strane ciste hidatigene, kada se nazivaju endogene ciste kćerke i unučići. Različita su mišljenja o nastanku ciste kćerke i ciste unučića. Po nekima do njihovog stvaranja dolazi zbog poremećaja u embrionalnom razvoju ciste hidatigene. Zato dolazi do zadržavanja ostrvca germinativnog sloja u kutikuli.

Rastom ciste hidatigene ova zaostala ostrvca se potiskuju ili prema spolja ili prema unutra obavijajući se dvjema opnama. Međutim, neki autori su mišljenja da se od skoleksa koji su slobodni stvaraju endogene ciste kćerke i unučići, dok egzogene ciste nastaju od ostrvca membrane proligere koja se zadržala u kutikuli. Ove egzogene ciste kćerke i unučići se nalaze u čovjeka rijetko, a često u životinja. Rastenjem cista hidatigena u pojedinim organima dolazi do formiranja periciste ili memebrane adventicije koja se stvara od tkiva organa u kome je lokalizovana cista. Sastoji se od fibroznog tkiva koje okružuje cistu. Smatra se da do stvaranja periciste dolazi usljed mehaničkog i toksičnog dejstva parazita, zbog rasta i kao reakcija organa na prisustvo parazita. Limfa koja kruži u pericističnom prostoru, između periciste i spoljnjeg omotača ciste hidatigene kutikule, služi za ishranu ciste. Membrana adventicija je različite debljine, sto je u zavisnosti od organa u kome se cista lokalizovala. U periodu rasta hidatidne ciste pluća, može doći do spontane rupture zbog povećanja pritiska tečnosti u njoj ili usljed naglog porasta intraabdominalnog pritiska (kašalj, kihanje). Ukoliko cista rupturira kroz pericistu u pleuralni prostor ili u susjedne organe, bronh, pa čak i u krvne sudove (embolizacija), nastaju uslovi za razvoj sekundarne ehinokokoze. Perforacija ciste može nastati i jatrogeno prilikom dijagnostičke punkcije.Ciste u plućima su prevashodno sterilne dok su u jetri i drugim tkivima fertilne.

3. KLINIČKA SLIKA

Simptomi i klinička slika jako variraju a zavise od veličine, lokalizacije, stanja i broja ehinokokni cista. Kod većine bolesnika od momenta formiranja ehinokokne ciste prolazi duži period njenog napredovanja bez ikakvih simptoma ili postoji nespecifična simptomatologija u vidu blagog torakalnog bola i nadražajnog suhog kašlja. Urgentnu sliku izaziva: iznenadna oštra bol u grudima, kašalj i iskašljavanje (gorko slane tečnosti), hemoptiza, napad gušenja usljed akutne rupture ciste, spontani likvidotoraks, iznenadno iskašljavanje žuči i jaka anafilaktička reakcija od (pruritusa, urtikarije, proliva, tahikardije i astmatiformnog napada) do dispneje, cijanoze, šoka i nagle smrti. Srećom ove anafilaktičke reakcije u praksi nisu mnogo česte. Blage se reakcije obično predvide i prolaze bez liječenja i posljedica, a teške su rijetke: za vrijeme hiruškog zahvata , kojim bi se lahko izazvale, spriječava ih opšta anastezija.

3. 1. KLINIČKI OBLICI

a) Cistični ehinokok pluća ( Echinococcus cysticus pulmonis )

b) Rupturirani cistični ehinokok pluća ( echinococcus cysticus rupturatus)

c) Torakoabdominalna ehinokokoza

3. 1. 1.CISTIČNI EHINOKOK PLUĆA

Taj naziv označava cijele i žive ciste. Da bi to bolje istakli, mnogi mu dodaju još intaktan, nekomplikovan, jednostavan (simple) i slično što je suvišno i nije uvijek precizno. Po pravilu se ehinokok pluća otkriva sistematskim ili slučajnim rendgenskim pregledom Većinom je asimptomatičan čak ako je jako velik, sve dok pritiskom na medijastinum i drugo pluće ne izaziva dispneju.

Poneki bolesnik osjeća pritisak i bol u grudima a moguće su i hemoptize te podražajni kašalj. Izuzetno, obično u djece, elastičnost grudnog koša omogućava pojavu spoljašnjih deformiteta.

Uprkos veličine ciste, parenhim u okolini često trpi samo reverzibilnu kompresiju i lahko se ekspandira poslije hiruškog vađenja ehinokoka. Moguće su i destrukcije parenhima, ali su više izazvane položajem ciste i kompresijom većih krvnih sudova u hilusu pluća nego njenom veličinom. Slika je više zamagljena a rubovi manje oštri ako se oko ciste vide zapaljenjske pleuropulmonalne promjene. Nekada se pomoću rutinske radiografije ne može znati da li promjena pripada pluću ili jetri. Primjenom CT-a to se lahko riješava. Ehinokok pluća je većinom solitaran. Mnoga oboljenja mogu dati veoma slične rendgenske nalaze:

· benigni i maligni tumori pluća, medijastinuma i torakalnog zida

· tuberkulomi

· aspergilomi

· hronična pneumonija

· plućni hematom

· hemotoraks

· bronhiogene i druge ciste pluća, pleure, medijastinuma

· dijafragmalne hernije

· inkapsularni empijem i drugi endopleuralni izljevi.

Multiple ciste na jednom ili oba pluća umanjuju broj mogućih oboljenja i olakšavaju diferencijalnu dijagnozu.

3. 1. 2. RUPTURIRANI CISTIČNI EHINOKOK PLUĆA

Ruptura ehinokoka pluća na sreću je rijetka a pogađa ciste svih veličina. Uzroci su složeni: anatomski odnosi, infekcija, te involucija i poremećaj ishrane larve i drugi. Većinom se otkriva pojavom akutnih ili hroničnih simptoma. Početna ili preteća ruptura može se klinički očitovati podražajnim kašljem i hemoptizom a rendgenski veoma karakterističnim uskim vazdušnim srpom pod pericistom, perivezikularna pneumocista.

Ovo stanje se može stišati. Simptomi stvarne rupture su obično blagi ali i veoma dramatični, što zavisi od količine tečnih i čvrstih materija i brzine kojom preplave i opstruiraju vazdušne puteve. U težim se slučajevima očituje silnim spazmodičnim kašljem, dispnejom i cijanozom, iskašljavanjem bistre, slane i eventualno sukrvičave tečnosti u kojoj mogu biti dijelovi ili cijela hitinska memabrana. U toj fazi se mogu javiti već opisani anafilaktički fenomeni. Moguća je i smrt usljed asfiksije zbog začapljenja dušnika i bronhija rupturiranim ehinokokom ili inondacije hidatidnom tečnosti. Tok poslije rupture je raznovrstan a zavisi od težine infekcije i retencije hitinske membrane u pericističnoj šupljini. Moguće je spontano izlječenje obliteracijom ispražnjene rezidualne šupljine ili inkapsulacijom hitinske membrane koja postaje indiferentno strano tijelo. Rezultat gotovo ravan izlječenju može se postići iako šupljina perzistira, ali nije velika ni inficirana tako da ne izaziva značajnije simptome.Tipičniji je razvitak hroničnog plućnog apscesa sa većim ili manjim promjenama u okolnom parenhimu (bronhiektazije, pneumonitis, pleuritis itd.). Rendgenska slika poslije rupture može biti veoma karakteristična ako kolabira cista i hidroaerični elementi perzistiraju. Poslije iskašljavanja tečnosti i resorpcije vazduha više se ne razlikuje od drugih raznih pneumopatija. Sekundarna ehinokokoza pluća kao posljedica spontane rupture ciste i bronhogene diseminacije skoleksa je rijetka i vidljiva tek poslije godinu dana ili kasnije. Obično se u perifernim partijama pluća razvije veći broj cista približno iste veličine. U blizu 10% slučajeva ehinokok rupturira u pleuralnu šupljinu. Nastaje slika spontanog likvidotoraksa sa većim ili manjim respiratornim poremećajem.

Rendgenski dijagnoza može biti otežana ako bolesnik nema rediografiju uzetu prije rupture, ali se u pleuralnom punktatu mogu naći elementi ehinokoka (skoleksi, germinativne kapsule, kukice i hitinska membrana). U daljem toku, ako se pacijent ne operiše, može nastati empijem i sekundarna ehinokokoza pleure. Najčešće se ovaj oblik ehinokokoze javlja kao recidiv poslije nepropisno izvedenih hiruških intervencija. Primarni ehinokok srca, perikarda, medijastinuma, dijafragme, parijetalne pleure i torakalnog zida je rijedak, a klinički i rendgenoliški se teško razlikuje od ehinokoka pluća. Dijagnoza se po pravilu postavlja tek u toku operacije.

3. 1. 3. TORAKOABDOMINALNA EHINOKOKOZA

Ovim terminom je obuhvaćeno više od jedne trećine naših slučajeva u kojima su ciste bile ispod ili iznad i ispod dijafragme, većinom simultano u jetri i plućima. Ima više razloga zbog kojih spadaju u domen pneumologije i grudne hirurgije:

a) Ciste u jetri, naročito u gornjem dijelu desnog režnja, rado rastu prema gore te podižu ili deformišu dijafragmu i smanjuju njenu pokretljivost, sto se lahko konstatuje rendgenskim pregledom. Šta više, mogu izazvati razne pleuropulmonalne komplikacije a nekrozom dijafragme usljed pritiska i infekcije prodiru u pluće ili u pleuralnu pa čak i perikardijalnu šupljinu. To izaziva empijem, apsces pluća, hepatobilijarnu fistulu, perikarditis i sl. Bolesnici iskašljavaju žuč i ehinokokne ciste pomješane gnojem. Na taj način može doći, mada rijetko, do spontanog izlječenja.

b) Multipli primarni ehinokok pluća i jetre nije rijetkost (gotovo 20% ). Znači, svaki peti bolesnik sa ehinokokom pluća ima i ciste na jetri. To je važno dijagnostikovati da bi se sve odstranile jednim hiruškim zahvatom.

c) Ciste jetre i ostalih subfreničkih organa najbolje se vade putem torakotomije. Slučajevi iz ove grupe mogu dugo imati neodređene abdominalne tegobe pa i žuticu, ali se tačna dijagnoza postavi tek kad nastanu intratorakalne manifestacije.

4. DIJAGNOSTIKA

Osim epidemioloških podataka, kliničke slike i nalaza krvi, danas ključnu ulogu u dijagnosticiranju ehinokokoze imaju :

· RTG-Pluća

· CT-a

· UZV

· MR-a

Cista se može potvrditi i imunološkim reakcijama ali ove reakcije su nespecifićne i zato su nepouzdane:

· INTRADERMALNA REAKCIJA (IDR) sa ehin-antigenom po Botteriju i Cassoniju.

· REAKCIJA VEZIVANJA KOMPLEMENTA (RVK) po Weinbergu

· REAKCIJA HEMAGLUTINACIJE

· LATEX AGLUTINACIONI TEST

· IMUNOELEKTROFOREZA

Dijagnostika ehinokokoze pluća je prije svega radiografska. Na RTG pluća, sjenka je ovalna, okrugla ili deformisana, relativno jasno odvojena od okolnog parenhima, istog intenziteta zasjenjena. Nekada se ne može izdiferencirati da li pripada grudnoj ili abdominalnoj duplji. Tada se uradi CT i sjenka se jasno izdvaja pripadajućoj duplji. Sjenka je, kao što je rečeno, obično solitarna, ali može biti i više solitarnih ili superponiranih sjenki različitog oblika, jednostrano ili obostrano. CT nam daje najbolje podatke o elementima ciste, posebno gustoći sadržaja.

5. TERAPIJA

Terapija za ehinokokozu se zasniva na procjeni veličine, lokalizacije i manifestacija ciste i općeg zdravlja bolesnika. Dvije metode liječenja:

a) Hirurško liječenje

b) Konzervativno (medikamentno) liječenje

5. 1. HIRURŠKO LIJEČENJE

Pošto se može uvijek postaviti definitivna dijagnoza i otkloniti sumnja na maligno oboljenje indicira se hirurška terapija. Ipak, od operacije se može odustati ako je parazit mrtav ili spontano eliminisan, a rezidua ne izazivaju nikakvih simptoma. Ponekad je indikacija relativna, npr. ako u oba pluća ima veliki broj malih cista, a njihovo bi vađenje bilo suviše mutilantno za plućni parenhim.Već je krajem prošlog i u prvim dekadama ovog vijeka ehinokok pluća tretiran hirurški. Široko otvaranje grudnog koša bilo je opasno i zato su se postupci svodili prvenstveno na aspiraciju i drenažu periferno lociranih cista. Dugotrajne ili doživotne bronhokutane fistule i plućni apscesi bili su česte posljedice. Ipak, u posebnim okolnostima treba i danas primijeniti stare metode.Spektakularni razvitak grudne hirurgije poslije drugog svjetskog rata riješio je sve tehničke probleme operativnog vađenja ehonokoka pluća i ostalih grudnih organa.

Sudbina bolesnika zavisi od radikalnosti prvog hiruškog zahvata koju će omogućiti samo dovoljno izdašan ali bezbjedan hirurški pristup. Treba zadovoljiti slijedeće zahtijeve:

· obezbjediti komotan hirurški rad i detaljnu eksploraciju cijelog pluća kao i otkrivanje nedijagnostikovanih cista u pluću i van njega, kako iznad tako i ispod dijafragme;

· odstraniti sve utvrđene ciste u pluću i okolini;

· Izbjeći kontaminaciju zdravog tkiva fertilnim sadržajem ciste i

· Izvesti anatomsku rekonstrukciju i funkcionalnu reparaciju zahvaćenih organa i tkiva.

Jedini pristup koji zadovoljava te zahtjeve i spriječava nepoželjnu mnogoetapnost u hiruškom tretmanu je velika bočna torakotomija u visini 5. do 8. rebra, zavisno od broja i lokalizacije cista i od cjelokupnog operativnog plana.

Ako se ciste nalaze u oba pluća, vadimo ih kad god je moguće u jednom operativnom aktu, ali uz pomoć dvije posebne bočne torakotomije. Na taj se naćin izbjegava neizvjesnost u postoperativnom toku koji donosi ehinokok ostavljen u suprotnom pluću (opisane su rupture sa smrtnim ishodom). Istovremeno ciste u jetri, otkrivene prije ili za vrijeme operacije, treba također odstraniti u istom operativnom aktu. Neki autori vade u istom aktu ciste iz oba pluća i jetre iz čega zaključujemo da su moguće i jednovremene operacije kod kontralateralnih cista jetre i pluća.

Ciste u jetri riješavamo aspiracijom, parcijalnom ekscizijom periciste, dezinfekcijom ležišta parazita, suturom rezidualne šupljine a po potrebi i endocističnom drenažom. Slezinu zauzetu velikom ehinokoknom cistom najbolje je vaditi pomoću torakolaparotomije, jer se na taj način lakše spriječava njena intraoperativna ruptura i kontaminacija trbušne šupljine.

U hirurškom tretmanu ehinokoka pluća praktikujemo dvije vrste zahvata:

· plućne resekcije

· cistektomije

5. 1. 1. PLUĆNA RESEKCIJA

Resekcije dijelova pluća samo ako smo sigurni da je cijeli segment, lobus ili plućno krilo razoreni. Periferno lokalizovane ciste bilo koje velićine i ciste koje su male i srednje velićine, a lokalizovane su centralno, mogu se operisati bez resekcije plućnog tkiva.

Dosadašnja iskustva pokazuju da su veće resekcije dosta rijetko indicirane jer su anatomskopatološke promjene koje ehinokok izaziva na plućnom parenhimu često u velikom stepenu reverzibilne. Stoga, ako izuzmemo evidentne slučajeve, najprije odstranimo parazitsku cistu, naduvamo pluća i tek onda odlučimo da li je resekcija zaista potrebna. Često se pokaže da ni gigantske ciste ne izazivaju veću destrukciju i ireverzibilne promjene plućnog parenhima.

5. 1. 2. CISTEKTOMIJA

Cistektomija je zbirni termin za razne poštedne zahvate na pluću čiji je cilj odstraniti ehinokok bez zagađivanja okoline a maksimalno sačuvati zdravi parenhim i njegovu funkciju. Razlikuje se po sloju u kome se cista odvaja od pluća.

Po tehničkim detaljima nose imena mnogih autora i tretiraju se kao orginalne metode, što nema mnogo opravdanja. Naime, ni jedna metoda nema značajnu prednost nad drugom, a uz to se najčešće kombinuju u riješavanju istog slučaja.

Postoje mišljenja da klinasta resekcija spada isto u grupu cistektomija, jer se pri njenom izvođenju žrtvuje veoma malo zdravog parenhima pluća. Pluće se stegne hvatalicom blizu patološke formacije koja se zatim isječe a ušivanjem parenhima uz sam instrument obezbjeđuje pouzdana aero- i hemostaza. Ekstripacija ciste ili pericistektomija je sličan zahvat ali se odvajanje vrši neposredno oko periciste. Ranjavu površinu na parenhimu treba zbrinuti da bi se postigla dobra hemostaza i aerostaza. Navedena dva zahvata se vrše obično kod manjih i periferno položenih cista, pogotovo ako se ne zna nisu li u pitanju tumori, tuberkulum, apsces i drugo.

Cistektomija, odnosno zahvat koji najčešće izvodimo u cjelokupnoj hirurgiji plućne ehinokokoze, ima dvije faze odstranjivanja ciste pomoću:

· enukleacije ili aspiracije i zbrinjavanje rezidualne šupljine pomoću suture bronhijalni otvora.

· kapitonaže ili ekspozicije

U znatnoj većini cijelih cista izvodimo redovno enukleaciju in toto. Nožem ili makazama se oprezno zasiječe pericista i postepeno odvaja od ciste sve dok se ne stvori dovoljno velik otvor da se ehinokok neoštećen ”porodi”. Bez dovoljnog iskustva hitinska se membrana lahko cijepa a hidatidna tečnost razlije i kontaminira okolinu.

Ako dođe do cijepanja ciste u tom slučaju grudnu šupljinu irigiramo rastvorom Rivanola 1:1000 a može i drugim antisepticima. Večina hirurga je za jednostavnije aspracije hidatidne tečnosti, poslije koje se pericista incidira a kolabirana hitinska membrana izvadi. Rijetko se izvodi ali redovno ako je mnogo cista, radi uštede vremena. Devitalizirani dijelovi periciste i oni koji nemaju širi kontakt sa parenhimom pluća se odsjeku. Ako je rezidualna šupljina velika ali plitka , ne ušiva se nego se eksponira. Iskustva pokazuju da ostavljanje periciste u rezidualnoj šupljini ne ometa sanaciju; štavise, tehnički znatno olakšava aerostazu i kapitonažu. Rupturirane ciste u većini slučajeva riješavaju se isto cistektomijom. Pericista se incidira, hitinska membrana odstrani, šupljina dobro očisti od detritusa i druge nečistoće a zatim zbrine kao što je naprijed opisano.

5. 2. KONZERVATIVNO ( MEDIKAMENTNO ) LIJEČENJE

Iako svi pacijenti na kraju završe na operacionom stolu, uz operativni zahvat ekstripacije ili evakuacije ciste, pokazalo se da samo hirurška terapija bez administracije lijekova često ne bude dovoljna da spriječi recidiv. Jedini uspiješni način liječenja u kome dolazi do potpunog izlječenja sa svođenjem mogućnosti recidiva na minimum je kombiniranje hirurške sa medikamentoznom terapijom.

Od medikamentozne terapije ehinokokoze, najdjelotvorniji su:

Ø Praziquantel (antihelmintik-helminticid)

Ø Albendazol

Praziquantel je helminticid koji djeluje direktno na skolekse i spriječava rasip i recidiv, a njegova prednost na široko korištenim albendazolom je u tome što albendazol djeluje samo na germinativnu membranu i što se mora duže davati. Praziquantel se primjenjuje na sljedeći način:

– 3 dana prije operacije

– Prekid na dan operacije

– 11 dana poslije operacije

– Doziranje : 50mg/kg

– Kortikosteroidi + adjuvans protiv alergijske reakcije nekoliko dana prije operacije.

Albendazol je takođe helminticid koji ima antiehinokoknu aktivnost, djeluje na germinativnu membranu , može se primijeniti kao dodatak u preoperacijskom periodu i koristan je za konzervativno liječenje ehinokokoze. Za medikamentozno liječenje albendazol se primijenjuje na sljedeći način:

– 400mg, dva puta na dan u toku 28 dana

– ponavlja se od 1 do 8 puta

– s intervalima bez lijeka od 2 do 3 sedmice

Treba napomenuti da pojedini autori ne preporučuju davanje antihelmintika prije operacije na plućima, jer je plućna cista po pravilu sterilna. Međutim, ako se dokaže da je cista fertilna preporučuje se davanje antihelmintika postoperativno.

5. 2. 1. PREVENTIVA

Mjere za efikasno suzbijanje endemijske ehinokokoze moraju biti usredsređene na glavne učesnike. Bolestan čovjek nije izvor zaraze ali je ljudsko neznanje razlog da se životni ciklus parazita održava čak u domaćim životinjama, psu i ovci.Veterinarskom službom i zdravstvenim prosvjećivanjem trebalo bi ostvariti sljedeće:

– pronaći, te uništiti ili izlječiti pse koji boluju od ehinokokne temzije

– obezbjediti stručnu kontrolu u klaonicama i mesarama

– prosvjećivanjem i sanitarnom inspekcijom spriječiti da se prilikom

klanja veće stoke u privatnom domaćinstvu, najčešće u selu, bolesni organi daju psima, što je glavni način zaraze pasa

– u svim aktivnostima zdravstvenog prosvjećivanja naglašavati važnost pranja ruku odmah poslije direktnog kontakta sa psom i higijenske pripreme nekuhane hrane i

– podvrgavanje stanovništva redovnoj radiofotografiji omogućuje se rano otkrivanje ehinokoka pluća i grudnog koša kada su rezultati hiruškog liječenja najbolji.