Definicija
Akutna ishemija mezenterija je prekid krvnog protoka u crijevima uslijed embolije, tromboze ili se radi o stanju s niskim protokom. Ishemija vodi otpuštanju medijatora, upali i konačno nekrozi. Abdominalna bol je nesrazmjerna fizikalnom nalazu. Ranu dijagnozu je teško postaviti pa tada angiografija i laparotomija imaju najveæu osjetljivost; druge slikovne metode postaju pozitivne tek u kasnijem stadiju bolesti. Akutna ishemija mezenterija se liječi embolektomijom, revaskularizacijom vitalnog segmenta ili resekcijom, a ponekad pomažu i vazodilatatori. Smrtnost je visoka.
Etiologija i patofiziologija
Sluznica crijeva ima jaku metaboličku aktivnost i prema tome potrebu za velikim protokom krvi (normalno prima od 2025% minutnog volumena srca), što je čini vrlo osjetljivom na učinke smanjene perfuzije. Ishemija prekida sluzničnu barijeru te omogućuje otpuštanje bakterija, toksina i vazoaktivnih medijatora, a vodi u depresiju srčanog mišića, sistemski upalni odgovor (vidi str. 566), multisistemsko zatajenje organa i smrt. Oslobađanje medijatora može se dogoditi i prije nekroze. Nekroza se može razviti već nakon 1012 sati od pojave simptoma.
Tri glavne krvne žile opskrbljuju abdominalne organe: trunkus celijakus, gornja mezenterična arterija (GMA) i donja mezenterična arterija (DMA). Celijačno stablo snabdijeva jednjak, želudac, proksimalni dvanaesnik, jetru, žučnjak, gušteraču i slezenu. GMA snabdijeva distalni dio dvanaesnika, jejunum, ileum i debelo crijevo do lijenalne fleksure. DMA snabdijeva silazno debelo crijevo, sigmoid i rektum. Kolaterale su brojne u želucu, dvanaesniku i rektumu pa je u tim područjima ishemija rijetka pojava. Lijenalna fleksura je vododijelnica između GMA i DMA pa je osobito izložena riziku od nastanka ishemije.
Mezenterijalni krvni protok se može prekinuti bilo sa arterijske ili venske strane. Općenito, bolesnici >50 godina su najrizičniji a imaju sljedeće tipove okluzije i faktore rizika. (1.) Arterijska embolija (50%), faktori rizika: bolest koronarnih krvnih žila, srčana dekompenzacija, bolest srčanih zalistaka, fibrilacija atrija i pozitivna anamneza arterijske embolije. (2.) Arterijska tromboza (10%), faktor rizika: generalizirana ateroskleroza. (3.) Venska tromboza (10%), faktori rizika: hiperkoagulacijska stanja, upalna stanja (npr. pankreatitis, divertikulitis), trauma, srčana dekompenzacija, bubrežna insuficijencija, portalna hipertenzija i dekompresijska bolest. (4.) Neokluzivna ishemija (25%), faktori rizika: niski protok (srčana dekompenzacija, šok, kardiopulmonalna premosnica) i splanhnička vazokonstrikcija (vazokonstriktori, kokain). Međutim, postoje brojni pacijenti u kojih nije moguće identificirati faktore rizika.
Klinička slika
Rani glavni znak mezenterijalne ishemije je jaka bol s minimalnim fizikalnim nalazom. Abdomen ostaje mekan uz malu ili nikakvu osjetljivost na palpaciju. Moguća je i blaga tahikardija. Kasnije, kad se razvije nekroza, nastaju znakovi peritonitisa sa značajnom osjetljivošću abdomena, “defansom”, napetošću te odsutnošću crijevnih zvučnih fenomena. Stolica može biti pozitivna na hem (povećava se kako napreduje ishemija). Razvijaju se uobičajeni znaci šoka koji često završavaju smrću.
Iznenadan nastanak simptoma ukazuje na arterijsku emboliju ali nije dijagnostički znak dok je postupniji početak tipičan za vensku trombozu. Arterijsku trombozu mogu imati bolesnici koji u anamnezi navode postprandijalnu nelagodu u abdomenu (što upućuje na crijevna angina).
Dijagnoza
Rano postavljanje dijagnoze je ključno, jer smrtnost značajno raste kad se već razvije infarkt crijeva. Na mezenterijalnu ishemiju treba pomišljati u svakog bolesnika >50 godina s poznatim faktorima rizika ili predisponirajućim stanjem koje dovodi do iznenadne i teške abdominalne boli.
Bolesnika s jasnim peritonealnim znakovima treba odmah podvrgnuti laparotomiji kako zbog dijagnoze tako i zbog liječenja. Za druge je selektivna mezenterijalna angiografija dijagnostička metoda izbora. Ostale metode vizualizacije kao i serumski markeri mogu ukazati na abnormalnosti, ali gube na osjetljivosti i specifičnosti u ranom stadiju bolesti kad je ključno postaviti dijagnozu. Nativne RTG snimke abdomena uglavnom služe za isključivanje drugih uzroka boli (npr. perforirani šuplji organ), premda se u kasnijem stadiju bolesti može naći plin u veni porte ili pneumatosis intestinalis. Ovi se nalazi također pojavljuju i na CTu koji može direktno otkriti okluziju krvne žilepreciznije na venskoj strani. Dopplerski ultrazvuk ponekad može identificirati arterijsku okluziju, ali je osjetljivost mala. MR je vrlo točna kod proksimalne, a manje kod distalne vaskularne okluzije. Serumski biljezi (npr. kreatinfosfokinaza i laktati) rastu usporedo s nekrozom, ali to su kasni i nespecifični nalazi. U budućnosti bi se serumski crijevni protein za vezanje masnih kiselina mogao pokazati vrijednim kao rani marker.
Liječenje
Ukoliko se dijagnoza postavi prije razvoja nekroze i otpočne s liječenjem, smrtnost je niska; po nastanku nekroze smrtnost se kreće od 7090%.
Ako se dijagnoza postavi prilikom eksplorativne laparotomije, kirurške terapijske opcije su embolektomija, revaskularizacija ili resekcija. Ukoliko se dijagnoza postavi angiografijom, preživljavanje kod okluzivne i neokluzivne ishemije može poboljšati infuzija papaverina kroz angiografski kateter. Daje se udarna doza od 60 mg tijekom 2 min a potom u infuziji od 3060 mg na sat. Papaverin je koristan čak i kad se planira kirurška intervencija, a ponekad se daje i za vrijeme, te nakon zahvata. Pojava peritonealnih znakova u bilo kojem trenutku obrade nalaže neodložnu operaciju. Mezenterijalna venska tromboza bez znakova peritonitisa može se liječiti papaverinom a zatim slijedi antikoagulacija heparinom i marivarinom.
Bolesnici s arterijskom embolijom ili venskom trombozom zahtijevaju dugotrajnu antikoagulaciju marivarinom. Bolesnici s neokluzivnom ishemijom mogu se liječiti antiagregacijskom terapijom.
