Auskultacija srca u pedijatriji

Dijete treba auskultirati u ležećoj lijevoj bočnoj sjedećoj poziciji. Po potrebi treba auskultirati u stojećoj poziciji.

Auskultaciju treba vršiti na vrhu srca kao i na ostalim konvencionalnim tačkama, te u predjelu vrata.

Kod novorođenčeta i dojenčeta su obadva tona jednakog inteziteta nad iktusom. Na kraju prve godine života prvi ton postaje na vrhu srca glansiji, a drugi na bazi. U toku djetinjstva drugi srčani ton na bazi je najglasniji u II međuprostoru lijevo od sternuma i često je podvostručen.

I Srčani ton – počinje sa najvišim vrhom R talasa čine ga centralna valvularna faza zatvaranje A-V zalistaka i terminalna faza punjenje velikih krvnih sudova, traje 0.10 do 0.15 sec. Prvi srčani ton je jedinstven, mada često može da bude prisutno fiziološko cijepanje prvog tona. Prvi se ton bolje čuje na vrhu i na donjem lijevom sternalnom rubu. Intezitet prvog tona varira s vremena na vrijeme i kod normalnog srca.

• Pojačava se: pri vježbi, uzbuđenju, povišenoj temperaturi, anemiji, a jedan od glavnih uzroka akcentuacije prvog tona je stenoziranje mitaralnog ušća usljed reumatskog endokarditisa, ili drugih uzroka, kada mu prethodi jedan presistolni šum. U patološkim uslovima akcentuacija prvog tona se čuje kod pluće stenoze ili drugih uzroka hipertenzije u desnom ventrikulu.
• Slabi kod: perikardne ili pleuralne efuzije (lijevo), kod miokarditisa, u djeteta sa razvijenim potkožnim masnim tkivom.

II srčani ton – koincidira sa silaznim krakom T talasa. Nastaje zbog zatvaranja semiluanrnih (aortnih i plućnih) valvula. II ton traje do 0.06 sec. Intezitet i način cijepanja drugog tona neobično važan u diagnozi srčanog oboljenja u dječijoj dobi fiziološko cijepanje se sastoji u širenju dviju komponenti drugog srčanog tona za vrijeme inspiracije i suženja za vrijeme ekspiracije. Prisutnost cijepanja drugog srčanog tona se najbolje čuje u II interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma. U pedijatrijskoj dobnoj skupini intezitet obiju komponenti drugog tona je jednak. Fiksno cijepanje II tona je tada ako ga čujemo i registrujemo i u inspiraciji i u ekspiriju i znak je prisutnosti plućne vaskularne hipertenzije, tada II ton traje preko 0.06 sec.

• Pojačan kod : Tetralogije Fallot, izolovane stenoze plućne arterije, te u svim uslovima plućne hipertenzije.
• Smanjenje ili nedostaje kod stanja valvularne stenoze plućne arterije.

III srčani ton – nastaje zbog tahikardije ubrzanog punjenja lijevog ventrikula za vrijeme rane dijastole. Ovo se događa veoma brzo nakon II tona (0.12-0.16 sec.). Treći ton je relativno čest nalazu dojenčadi i djece, a najbolje se čuje na vrhu srca.

• Treći srčani ton ima 30% djece sa akutnim reumatskim karditom. Razlikovanje normalnog trećeg tona od patološkog se može učiniti prema intezitetu trećeg tona, pri čemu pojava dosta jasnog i intenzivnog trećeg tona u odnosu na prva 2 srčana tona sugerira patološko stanje.

IV srčani ton – nastaje zbog kontrakcije jednog od atriuma, najbolje se čuje kratko prije prvog srčanog tona kod urođenih srčanih anomalija, sa povećavanim pritiskom unutar jednog atrija.

Galopni ritam – “trotaktni ili triplle” ritam nastaje:

a)      kada je uz 2 normalna srčana tona prisutan i treći ton

b)      kada se uz prvi i drugi ton čuje kao treći ton artrijalni ton

c)      uz prvi i drugi ton čuje se sumacija trećeg i četvrtog srčanog tona

ŠUMOVI:

Pri auskultaciji srčanih šumova potrebno je uzeti u obzir:

• Vrijeme pojave šuma u odnosu na srčani ciklus: sistolni, dijastolni i kontinuirani.
• Trajanje
• Intezitet (prema skali od Levina od I do IV)
• Kvalitet (duvajući, nježan, grub, hrapav, muzikalan, itd…)
• Mjesto najvećeg inteziteta
• Transmisiju (lokalizovan, široko transmitovan).

Srčani šumovi su veoma česti, u pedijatrijskoj dobnoj skupini su velikom većinom akcidentalni.

Nesignifikantni (akcidentalni ili anorganski) šumovi Oni su obično nježni, a ne prelaze više od II/IV, lokalizovani u određenoj areji prekordijuma i slabo se prenose u okolinu. Rijetko se transmituju straga.

Ovi su šumovi sistolični, izuzev tzv. venoznog zujanja, kratkog trajanja, zauzimaju manje od polovine sistole. Bolje se čuju u nagetoj poziciji, za vrijeme ekspiracije i poslije vježbe. Dijastolni šum je uvijek organski šum.

Pominje se 6 tipova anorganskih šumova:

1. Kratak vibratorni sistolični šum, čujan između vrha srca i procesus k,ifoideusa. Čuje se između 2-7 godina, muzikalan je i mezosistoličan.
2. Duvajući ejekecioni tip šuma, u plućnoj areji kod onih sa slabije razvijenim grudnim košem u II međurebarnom prostoru lijevo je punctum maximum. Smatra se da nastaje istiskivanjem krvi u plućnu arteriju.
3. Venozno zujanje se može čuti kod velikog broja djece, preko aortične areeje i na vratnim krvnim sudovima. Potiče od proticanja krvi u jugularnoj veni i subklaviji. Pritisak na venu jugularis smanjuje intezitet šuma.
4. Kardiorespiratorni šum.
5. Perikardno pleuralno škripanje je vrlo grub sistoličan i dijastoličan šum III/VI stepena, na lijevom rubu sternuma. Nastaje zbog pleuro-perikardnih adhnzija.

Kriteriji za anorganski šum u djetinjstvu

• Relativno slab intezitet šuma
• Čujan je na ograničenom prostoru prekordija
• Kratkotrajan je (manje od 1/2 sistole)
• U mnogim slučajevima je prisutna vibratorna komponenta
• Odsustvo drugih znakova srčanog oboljenja
• Šum koji iščezava sa inspirijem obično nije organskog porijekla.

Neki autori saopštavaju da se anorganski šum čuje kod 35-45% djece. Kod diferenciranja opisanih šumova od pomoći su i drugi nalazi u djeteta: RTG-srca, EKG, FKG, EHO, normalni srčani tonovi, odsustvo drugih znakova oboljenja srca, smanjivanje ili iščezavanje šuma, u toku razvoja i rasta.