Kašalj je eksplozivna ekspiracija kojom se čisti traheobronhalno stablo od sekreta i stranih tijela. Jedan je od najčešćih kardiorespiracijskih simptoma i jedan od najčešćih simptoma zbog kojeg se traži liječnička pomoć. Razlozi su iscrpljenost, insomnija i zabrinutost zbog njegova uzroka, posebno strah od raka i AIDS-a.
Mehanizam kašlja
Kašljanje se može izazvati voljno ili refleksno. Kao obrambeni refleks, kašalj ima aferentne i eferentne puteve. Aferentni krak se sastoji od receptora unutar senzorne distribucije trigeminalnog, glosofaringealnog, gornjeg laringealnogi vagalnog živca. Eferentni krak čine rekurentni laringealni živac (koji inervira zatvaranje glotide) i spinalni živci (koji izazivaju kontrakciju torakalne i abdominalne muskulature). Akt kašlja se sastoji od odgovarajućeg podražaja koji potiče dubok udah (inspirij), nakon čega slijedi zatvaranje glotide, relaksacija dijafragme i mišićna kontrakcija protiv zatvorene glotide, kako bi se postigao maksimalno pozitivan intratorakalni tlak i tlak u dišnim putevima. Ovaj pozitivni intratorakalni tlak izaziva suženje traheje, kojem doprinosi omatanje (infolding) njene popustljivije posteriorne membrane. Nakon otvaranja glotide, uz kombinaciju velike razlike tlakova između dišnih puteva i atmosfere te spomenutog trahealnog suženja,zrak koji prolazi kroz traheju postiže gotovo brzinu zvuka. Tako stvorene sile pomažu odstranjivanje sekreta i stranih tijela. Zatvaranje glotide može se spriječiti traheostomom i endotrahealnim sondama. Prema tome, i jedno i drugo smanjuje učinak mehanizma kašlja.
Etiologija kašlja
Kašalj uzrokuju upalni, mehanički, kemijski i termalni podražaji receptora kašlja. Upalni podražaj izazivaju edem i hiperemija respiracijske sluznice, kao što je to pri bakterijskom i virusnom bronhitisu, običnoj prehladi i prekomjernom pušenju. Može ih izazvati i iritacija koja nastaje pri eksudacijskim procesima, npr. postnazalni iscjedak i gastrični refluks s aspiracijom. Takvi podražaji mogu se pobuditi ili u dišnim putevima (npr. pri laringitisu, traheitisu. bronhitisu i bronhiolitisu) ili u alveolama (npr. pri pneumonitisu i plućnom apscesu). Mehaničke podražaje izazivaju inhalacije stranih tijela, npr. čestica prašine, kompresija dišnih puteva te pritisak ili tenzija ovih struktura. Lezije izazvane kompresijom dišnih puteva mogu biti ekstramuralne ili intramuralne. Ekstramuralne su aortna aneurizma, granulomi, plućne neoplazme i medijastinalni tumori. Medu intramurabie lezije spadaju bronhogeni karcinom, bronhalni adenom, strana tijela, granulomatozne endobronhalne promjene i kontrakcija glatkih mišića dišnih puteva (bronhalna astma). Pritisak ili tenziju dišnih puteva obično izaziva oštećenje povezano sa smanjenjem plućne popustljivosti. Primjeri specifičnih uzroka jesu akutna i kronična intersticijska fibroza , plućni edem i atelektaza. Kemijski podražaji mogu biti posljedica udisanja podražljivih plinova, uključujući dim cigarete i kemijska isparavanja. I različiti lijekovi mogu izazvati štetne učinke u respiracijskom sustavu, pa time izazvati kašalj. Međutim, kašalj je sam po sebi glavna nuspojava inhibitora angiotenzinske konvertaze. I na kraju, termalne podražaje može izazvati udisanje vrlo toplog ili hladnog zraka. Kašalj je često uzrokovan epizodnim hripanjem (wheezing), sekundarnom posljedicom bronhokonstrikcije u simptomatskim slučajevima bronhalne astme. Kroničan, peizistentni kašalj može biti jedina vidljiva manifestacija bronhalne astme (“cough asthma”). Za takve je bolesnike karakteristično da nemaju anamnestičkih podataka o epizodnom hripanju i da nemaju znakova ekspiracijske opstrukcije zračnog protoka pri spirometriji, ali da imaju hiperreaktivne dišne puteve (karakteristično za astmu) pri provokacijskom pokusu s kolinergičkim preparatom metakolinom.
Dijagnostička obrada
Anamneza je najvažniji dio obrade, a trebala bi sadržavati ova pitanja:
1. Je li kašalj akutan ili kroničan
2. Je li popraćen vrućicom ili piskanjem
3. postoji li iskašljavanje, a ako postoji iskašljaj, kakve je prirode
4. Je li kašalj sezonski
5. Postoje li u pacijenta važni rizični čimbenici, npr. homoseksualnost, pušenje, intravenska narkomanija, ¡mobilizacija, okolišna izloženost
6. Kakva je anamneza ranijih bolesti.
Na određen uzrok bolesti mogu uputiti fizikalni pregled, radiogram prsnog koša, pretrage iskašljaja i pretraživanje (screening) testova plućne funkcije (statičkih plućnih volumena i dinamičkih brzina protoka).
Anamneza bolesti može upozoriti na specifičnu dijagnozu. Akutni napadi kašlja mogu biti uzrokovani virusnim infekcijama kao što je akutni traheobronhitis ili pneumonitis, ili bakterijskom bronhopneumonijom. Kašalj popraćen akutnom epizodom vrućice i promuklošću obično je uzrokovan virusnim laringotraheobronhitisom. Najčešći je uzrok kroničnog kašlja postnazalni iscjedak. Priroda kašlja može uputiti na njegov anatomski smještaj.
Kašalj nalik “lajanju” govori za bolest epiglotide (kašalj poput soptanja, whooping, u male djece uzrokuje infekcija Haemophilusom pertussis), dok je glasan i “metalan” kašalj često povezan s bolestima traheje ili velikih bronha.
Kašalj popraćen difuznim hripanjem može biti posljedica akutnog bronhospazma. Vrijeme pojave kašlja može uputiti na njegov specifični uzrok. Tako npr. kašalj koji se javlja samo noću upućuje na kongestivno srčano zatajenje, onaj koji se pojavljuje uz uzimanje hrane na gastrointestinalni refluksu traheobronhalnostablo ili na traheoezofagealnu fistulu, hijatalnu herniju ili na ezofagealni divertikulum, a kašalj koji pospješuje promjena položaja na plućni apsces ili na ograničeno područje bronhiektazija. U opisu iskasljanog sputuma i li sekreta treba zabiljeziti podatke o boji, konzistenciji, mirisu i volumenu. Purulentan sputum i/ili velike količine sputuma govore za plućni apsces i bronhiektazije, krvav sputum za krvarenje (vidi niže “Hemoptizu”), pjenušav sputum i uz to obojen ružičastim primjesama krvi za plućni edem, a mukoidan i obilan sputum za karcinom alveolarnih stanica.
Opći fizikalni pregled može otkriti nepulmonalne uzroke kašlja, kao što su srčano zatajenje, primarna neoplazma izvan pluća, stečena imunodeficijencijaitd. Auskultacijskim nalazom može se odrediti mjesto bolesti: inspiracijski stridor i hripanje čuju se pri bolestima larinksa, inspiracijsko i ekspiracijsko krkljanje (rhonchi) onda kada su zahvaćeni traheja i veliki bronhi, grubi i pomalo pucketavi inspiracijski hropci pri intersticijskoj fibrozi i/ili edemu, a fini krepitacijski nropci u procesima poput pneumonitisa ili plućnog edema koji pune alveole tekućinom.
Radiogram prsnog koša može otkriti uzrok kašlja, npr. masivnu intrapulmonalnu tvorbu , proces punjenja alveola pneumoniiskog ili nepneumonijskog karaktera, područje saćastih pluća i cista u području ograničenih bronhiektazija, ili bilateralnu hilusnu adenopatiju koja može biti znak sarkoidoze ili limfoma.
Pažljiv pregled sputuma daje više podataka nego pacijentov opis prirode iskašljaja. Takav pregled pokazuje je li sputum rijedak ili ljepljiv, purulentan, neugodna mirisa, obojen krvlju i obilat. Pri pneumokoknoj pneumoniji sputum ima boiu hrde, dok je pri pneumoniji uzrokovanoj Klebsiellom nalik “želeu od ribizla”. Bojanjem po Gramu i antibiogramom uzoraka dobivenih dubokim iskašljajem može se utvrditi specifičan bakterijski, gljivični ili mikoplazmatski uzročnik, dok citološki nalaz iskašljaja može potvrditi dijagnozu plućne neoplazme.
Bronhoskopijom se može otkriti uzrok inače neobjašnjiva kroničnog kašlja. Pretrage plućne funkcije također mogu biti korisne.
Značajna ekspiracijska opstrukcija dišnih puteva (koja se odreduje na temelju forsiranoga ekspiracijskog protoka), s poznavanjem anamnestičkih podataka o kašlju i značajnom stvaranju sputuma, govori za činjenicu da pacijent, unatoč drugim leziiama, boluje od težeg bronhitisa.
Smanjen plućni volumen (koji se odreduje na temelju statičnih plućnih volumena), upozorava na restrikcijski tip plućne bolesti . Važnost testova plućne funkcije, kojima se kvantificira težina bolesti, njeno napredovanje i učinkovitost intervencije, vjerojatno nadilazi korist od postavljanja specifične dijagnoze.
Potrebno je spomenuti dvije činjenice u vezi s kašljem. Kašalj je tako česta pojava među pušačima, da se njegova važnost ne bi smjela ignorirati Ili zanemariti. Svaka promjena prirode ili svojstava kašlja u pušača zahtijeva neodloznu dijagnostičk u obradu, s posebnim naglaskom na utvrđivanje karcinoma bronha. Pacijentice su sklone gutanju sputuma. za razliku od muškaraca koji ga ekspektoriraju, što može dovesti do pogrešnogzaključka daje kašalj u bolesnica iritativan i neproduktivan.
Komplikacije kašlja
Mehanizam kašlja može izazvati različite komplikacije. Paroksizam kašlja može precipitirati sinkopu (sinkopa uzrokovana napadajem kašlja), dok uporan kašalj može uzrokovati rupturuemfizematozne bule, frakturu rebara i kostokondritis.
Mehanizam sinkope uzrokovane napadajem kašlja može biti posljedica izrazito pozitivnih intratorakalnih i alveolarnih tlakova koji snizuju venski povrat, smanjuju srčani minutni volumen i tako uzrokuju sinkopu.
Premda se frakture rebara izazvane kašljem mogu dogoditi i u inače zdravih osoba, njihova pojava treba u najmanju ruku potaknuti sumnju na patološke frakture kakve nastaju pri multiplom mijelomu, osteoporozi i osteolitičnim metastazama.
Terapija
Potpuno izlječenje kašlja ovisi o utvrđivanju njegova točnog uzroka, a zatim o početku ciljane terapije primarne bolesti. Ako su ova dva uvjeta ispunjena, specifična je terapija obično učinkovita, kao što je to npr. pri prestanku pušenja, pri terapiji antibioticima protiv odredene bakterijske infekcije ili pri otklanjanju gastroezofagealnog refluksa.
Simptomatsko ili nespecifično liječenje kašlja dolazi u obzir kada je uzrok kašlja nepoznat ili ako specifično liječenje nije moguće, te kada kašalj nema više korisnu funkciju, nego predstavlja potencijalnu opasnost ili uzrokuje izrazitu nelagodnost. Iritativan, neproduktivan kašalj može se suprimirati antitusicima koji povećavaju latentnost ili prag centra za kašalj. Takva su sredstva kodein (15 mg 4 puta na dan) ili nenarkotici, kao npr. dekstrometorfan (15mg 4 puta na dan). Ovi lijekovi predstavljaju korisnu simptomatsku terapiju, jer prekidaju prolongirane, spontane paroksizme. Međutim, produktivni kašalj koji daje značajne količine sputuma obično ne bi trebalo suprimirati, budući da zadržavanje sputuma u traheobronhalnom stablu može poremetiti distribuciju ventilacije i aeraciju alveola te oslabiti sposobnost pluća da se odupiru infekciji.
Ako je sputum lijepiv i gust, mogu pomoći odgovarajuća hidracija, ekspektoransi i ovlaživanje zraka ultrasoničnim nebulizatorom s ipratoprijevim bromidom. To je bronhodilatator antimuskarinskog djelovanja, koji se daje u dvije inhalacije (36 mikrograma 4 puta na dan). Jodirani glicerol (30 mg 4 puta na dan) može biti posebno djelotvoran u bolesnika s bronhalnom astmom ili kroničnim bronhitisom, a isto tako i guaifeneziji (100 mg 3 puta na dan) u pacijenata s akutnim i kroničnim bronhitisom.
Mukocilijarni klirens mogu povisiti p-adrenergični agonisti, kao stoje efedrin (12,5 mg 4 puta na dan), posebno u bolesnika s cističnom fibrozom, te teofilin (100 mg 3 puta na dan) u slučajevima kronične opstrukcijske plućne bolesti.
Protusivno liječenje (pojačavanjem kašlja) primjenjuje se radi povećanja učinka korisnog, ali neprimjerenog kašlja. Tijekom kašlja hipertonični fiziološki aerosol može povećati klirens čestica iz donjega respiracijskog trakta u bolesnika s bronhitisom, a amiloridni aerosol pokazuje sličan učinak u pacijenata sa cističnom fibrozom.
1 Trackback / Pingback