Osteogenesis Imperfecta

Definicija:

Osteogenesis imperfecta (OI) nasljedna je bolest vezivnog tkiva, koja se klinički očituje prijelomima kostiju, raznim deformitetima kostura i osteoporozom.

Etiopatogeneza:

Iako je Malebranche prvi opisao OI još 1684. godine, tek su 1975. godine Pentinen i saradnici prvi opazili da kod ovih bolesnika postoji poremećen metabolizam kolagena u kulturi izoliranih fibroblasta. Povećana lomljivost kosti, kao i brojni deformiteti nastaju kao posljedica nesposobnosti osteoblasta da sintetiziraju dovoljno koštanog matriksa. Klinički oblici OI variraju od letalnih pri rođenju, do onih blagih, koji fenotipski nalikuju na postmenopauznu osteoporozu. Gledajući s molekularnog aspekta, danas pouzdano možemo tvrditi da su mutacije na COL1A1 ili COL1A2 genima u više od 95% slučajeva razlog nastanka OI. Javlja se s učestalošću od 1: 15.000 novorođenčadi.

Geni se u našim stanicama nalaze u parovima (tzv. aleli). Jedan, naime, nasljeđujemo od majke, a jedan od oca. Ako su dva genska alela identična, kažemo da smo homozigoti, a ako su različiti, kažemo da smo heterozigoti za obilježje, svojstvo ili bolest za koju je odgovoran gen.

Autosomno dominantni (AD) tip nasljeđivanja

U AD bolestima obolijevaju heterozigoti, tj. dovoljna je mutacija u samo jednom alelu da se bolest očituje. Takav heterozigot prenijet će svoje svojstvo ili bolest na svoje potomstvo u 50% slučajeva, bez obzira na spol. Očitovanje bolesti bit će, međutim, preoblikovano utjecajem drugog alela, te mnogih drugih gena, tako da se bolest rijetko kad jednako očituje u svih članova obitelji. AD bolesti se ponekad ne očituju u osoba za koje znamo da nose mutirani gen. Uz to, za njih je karakteristična sposobnost da se genski poremećaj očituje u različitoj mjeri (ekspresivnost) u različitim tkivima (primjerice, poremećaj kolagena u osteogenesis imperfecti dovodi do lomova u dugim kostima, gluhoće, poremećaja u građi zuba itd., što može biti različito zastupljeno u članova iste obitelji). Osteogenesis imperfecta (OI) najčešće se nasljeđuje baš na ovaj način. Ako niti jedan od roditelja nije obolio, najčešće je posrijedi svježa genska mutacija u spolnoj stanici jednog od roditelja ili mozaicizam spolnih stanica (mutacije u dijelu spolnih stanica).

Autosomno recesivni (AR) tip nasljeđivanja

Bolesti koje se nasljeđuju AR putem očituju se u pravilu samo onda kad je osoba homozigotna za mutirani gen, tj. kad se mutacija nalazi na oba genska alela. U porodičnom stablu zahvaćene su osobe iste generacije, tj. braća i sestre dok su oba roditelja zdravi nosioci mutacije u jednom od genskih alela. Takvi zdravi nosioci mutiranog gena imaju 25%-tni rizik da im dijete bude bolesni ili zdravi homozigot, te 50%-tnu vjerojatnost da dijete bude kao i oni zdrav nosilac mutacije u jednom od alela. Danas još ne postoji djelotvorna mogućnost otkrivanja zdravih nosilaca genske mutacije u OI. Uočavamo da je bolest recesivna tek onda kad zdravi roditelji rode dvoje ili više djece s OI. Rizik za ovaj oblik bolesti povećava se ako su roditelji u krvnom srodstvu. Danas poznajemo bar dva oblika OI koje se nasljeđuju ovim tipom nasljeđivanja (OI III i rijetki oblici O II). Recesivni tipovi su općenito teži nego dominantni.

Klinička slika:

Lomljive i osteoporotične kosti njena su glavna osobina, no kako su zahvaćena i nemineralizirana tkiva u kojima je glavna bjelančevina matriksa kolagen tip I, promjene se očituju i na koži, tetivama, bjeloočnicama, zubima i krvnim žilama. Tako se javljaju raznoliki simptomi kao što su plavkasta obojenost bjeloočnica, gluhoća, poremećaj u razvoju zuba, pojačana pokretljivost u zglobovima i elasticitet kože, sklonost hernijama (kilama), krhkost kapilara, aneurizme, mlohavost srčanih zalistaka i dr.

Podjela osteogenesis imperfecte

Od početka ovog stoljeća kad je Looser odvojio konatalni od kasnog (tarda) oblika OI, pokušavalo se na različite načine klasificirati ovu bolest, no na posljetku je opće prihvaćena Sillenceova klasifikacija koja je u svom prvobitnom obliku predložena 1979., a danas se služimo njenom suvremenijom modifikacijom, koja podjelu OI temelji na kliničkim, rengenskim i genetičkim kriterijima.

Klasifikacija OI prema Sillence et al 1988.

Tip OI	Klinička slika	Zubi	Nasljeđivanje
IA	krhkost kostiju varira od blage do teške, intenzivno plave bjeloočnice, postupni gubitak sluha	opalescentni dentin	AD
IB	krhkost kostiju varira od blage do teške; intenzivno plave bjeloočnice; postupni gubitak sluha	normalni	AD
II*	jako izražena lomljivost kostiju		AD
III	varijabilna, no često izražena lomljivost kostiju u djetinjstvu, progresivna deformacija kostura; plavičaste bjeloočnice	varijabilna abnormalnost dentina	AR
IVA	lomljivost kostiju s normalnim bjeloočnicama +/- teške deformacije	normalni	AD
IV B	lomljivost kostiju s normalnim bjeloočnicama +/- teške deformacije	opalescentni dentin	AD

Dijagnoza:

Genetičko informiranje je neizostavan dio skrbi u OI. Dosad je poznato šest nasljednih oblika OI, a ima bar desetak sličnih rijetkih nasljednih bolesti koje treba razlučiti od OI.

Tijekom genetičkog informiranja postavlja se točna dijagnoza (tip OI), te na temelju kliničkih nalaza daje prognoza o vjerojatnom tijeku bolesti, broju lomova, deformacijama, rastu i zahvaćenosti drugih organa i sustava. Potom se razmatra rizik ponovljene pojave bolesti kod pojedinih članova obitelji, te mogućnosti prevencije. Prenatalna dijagnoza zahtijeva kompleksan pristup tima stručnjaka, no moguća je, a cilj joj je da se kod blagih oblika bolesti roditelji odgovarajuće pripreme na rođenje djeteta (porod u tercijarnom centru, carskim rezom itd), a kod teških oblika roditelji imaju mogućnost odluke o prekidu trudnoće iz medicinskih razloga

Liječenje:

Ortopedsko liječenje

Temeljni cilj ortopedskog liječenja OI je poboljšanje funkcije pokretljivosti (mobilnosti) i izgleda sustava za kretanje. Taj naizgled jednostavan cilj nije moguće uvijek jednostavno ostvariti. Zbog raznolikosti problema na lokomotornom sustavu i različite životne dobi bolesnika s OI treba primjenjivati individualizirani pristup u ortopedskom liječenju.

Ortopedsko liječenje se provodi kroz postupke koji se mogu svrstati u nekoliko skupina djelovanja:

• Liječenje svježeg (akutnog) prijeloma kosti;
• Ispravljanje zaostale deformacije kosti;
• Prevencija prijeloma kosti;
• Očuvanje razvijenosti i snage mišića;
• Liječenje deformacije kralježnice;
• Održavanje ukupne pokretljivosti i samostalnosti bolesnika.

Ortopedsko djelovanje u liječenju bolesnika s OI može biti uspješno ako je usmjereno na dva cilja. Prvi je prevencija nastanka prijeloma kosti i deformacija kralježnice, a drugi je liječenje deformacija dugih kostiju i deformacija kralježnice. Svrha ortopedskog pristupa je očuvanje pokretljivosti i održanje funkcije lokomotornog sustava u OI bolesnika. Ortopedsko liječenje treba prilagoditi svakom bolesniku posebice s pozornošću na specifične detalje.

Farmakoterapija

Izliječiti osteogenesis imperfectu (OI) zasad nije moguće, ali sva dostupna dobra iskustva o prevenciji i terapiji osteoporoze kod odraslih treba primjenjivati kod djece oboljele od OI, jer im to može olakšati i poboljšati život. Potrebno je napomenuti da je u odraslih osoba s OI povećan rizik nastanka osteoporoze.

Fizikalna terapija i rehabilitacija

Poremećaj stvaranja kolagena u osteogenesis imperfecti (OI) uzrok je lomljivosti kostiju, ali i labavosti zglobnih sveza te posljedično slabosti mišića. Poteškoće tjelesnog razvoja, deformiteti nastali zbog prijeloma i invalidnost mogu biti različito izraženi. Imobilizacija djece s OI koja se provodi nakon prijeloma ili zbog sprječavanja nastanka prijeloma dodatno uzrokuje osteoporozu i slabost mišića zbog inaktivnosti.

Ciljevi koje se želi postići u djece s teškim oblikom OI:

• sprječavanje deformiteta, osobito glave, kralježnice i udova,
• sprječavanje kardiorespiratornih poteškoća, izbjegavajući ležeći položaj kad je to moguće i
• omogućavanje aktivnog kretanja i slobode pokreta u skladu s općim stanjem.

Ovakav pristup pospješuje poboljšanje općeg stanja, postizanje određene samostalnosti, razvijanje u skladu sa životnom dobi i sudjelovanje u društvenom životu.

U djece s blažim oblicima OI teži se:

• sprječavanju iskrivljenosti nogu i kralježnice te
• izbjegavanju i odlaganju kirurških zahvata.

Pozitivni ishod mjera fizikalne medicine i rehabilitacije uključuje postizanje funkcionalne snage svih grupa mišića, bez ili s minimalnim deformacijama nogu, poboljšanja općeg zdravstvenog stanja te psihofizički razvoj odgovarajući dobi. Ove će mjere biti uspješne uz punu suradnju djeteta ili bolesnika s OI, medicinskog stručnjaka i roditelja.