Flebografija – Phlebography

Termin flebografija označava rendgenološko kontrastno prikazivanje venskih krvnih sudova. Ova metoda spada u najegzaktnije dijagnostičke postupke venskog sistema. Invazivna je metoda. Prednost u odnosu na brojne neinvazivne metode je u tome što se poslije dobro izvedene flebografije može dobiti potpun uvid u stanje cjelokupne venske mreže (površinska, duboka, komunikantne vene).

Berberisch i Hirsch su publikovali prvu deskripciju flebografije 1923. god. Kao kontrastno sredstvo korišteni su različiti preparati. U početku su bili visoke osmolarnosti, što je izazivalo više neželjenih efekata. Tokom vremena se pokazalo da kontrastna sredstva koja se koriste za flebografiju moraju ispunjavati određene uslove, a to su: netoksičnost, niska osmolarnost i da obezbjeđuje tehnički dobre flebograme. Najčešće su u upotrebi trijodni supstituisani derivati benzojeve kiseline u obliku natrijumskih i metil-glukaminskih soli.
Farmaceutska industrija danas proizvodi gotove preparate, sterilno pakovane, najčešće kao jednokratnu dozu (Conray, Hypaque, Urografin). Kontrastno sredstvo se prije upotrebe mora zagrijati do optimalne čovjekove temperature, i treba ispitati bolesnika na osjetljivost preparata kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Indikaciono područje za flebografiju je dosta široko. Međutim, s obzirom da je posrijedi invazivna metoda sa mogućnošću neželjenih posljedica, kao i da nam na raspolaganju stoje brojne neinvazivne metode sa velikim procentom tačnosti, indikaciono područje se znatno smanjuje pogotovo u rukama iskusnog flebologa.

Indikacije za flebografiju su promjene na dubokom venskom sistemu u smislu tromboze, posttrombotskog sindroma, poremećaj funkcije zalistaka, venske aneurizme i arteriovenske fistule. Ostala patološka stanja na venskom sistemu kao što su primarni i sekundarni variksi, insuficijencija komunikantnih vena, venozni ulkus i dr. izuzetno su rijetko indikacija za flebografiju.

Što se kontraindikacija tiče, može se reći da gotovo i nema apsolutnih kontraindikacija. Ne preporučuje se izvođenje flebografije u početku trudnoće, kod zapaljenskih promjena na venama, kao i kod naglašene osjetljivosti na kontrastno sredstvo.

Danas su u upotrebi različite tehnike izvođenja flebografije u zavisnosti od toga šta se želi snimati. Sigurno je da je najčešće potreba za snimanjem dubokog venskog sistema nogu, te je zbog toga ascendentna flebografija najčešće u upotrebi. Termin ascendentna je uveden da označi da se kontrast ubacuje u venu stopala a odatle pasira centralno ka srcu venskim tokom. Ukoliko se izvodi na ruci, kontrast se ubacuje na podlaktici ili na nivou lakta.

Za izvođenje ove flebografije nije neophodan specijalni rendgenski aparat. Poželjno je da je opremljen monitorom kako bi flebograf mogao da prati kretanje kontrasta, ispunjenost vena i vršio snimanje u optimalnom vremenu. Kontrastno sredstvo se injicira u jednu površinsku venu stopala posebnom iglom ili preko kanile. Idealna pozicija bolesnika bi bila u stojećem stavu jer je u toj poziciji duboki venski sistem znatno puniji. Međutim, većina bolesnika zbog svog opšteg stanja nije u mogućnosti da održi ovu poziciju zbog čega se pribjegava Iežećoj poziciji sa angulacijom noge pod uglom od 60°. Turnike se stavlja iznad mjesta punkcije pa naviše kako bi se izbjeglo da kontrast odlazi u površinski venski sistem. Ukoliko bi se istovremeno punio i duboki i površinski venski sistem, to bi dovelo do konfuzije u tumačenju flebograma. Kontrast se injicira ručno. Snimanje se vrši za svaku regiju posebno (potkolenica, natkolenica, ilijačne vene i vena kava inferior). Valsalva manevar u toku snimanja može biti od velike koristi jer nam omogućava da snimimo i venske valvule, što je izuzetno značajno sa aspekta terapijskog postupka koji se planira uraditi.

Količina upotrebljenog kontrastnog sredstva zavisi od toga šta se sve želi snimati tokom flebografije. Za opisanu ascendentnu flebografiju u većini slučajeva je dovoljno oko 50 ccm. Međutim, ako se istovremeno žele snimiti obje strane, kao i donja šuplja vena, količina kontrasta se mora znatno povećati.

Osalna flebografija

Indikacija za injiciranje kontrastnog sredstva intraosalno je okluzija femoralne vene. Injiciranje se vrši specijalnom iglom. Punkcija se ne smije ponavljati. Najčešće mjesto za ascendentnu flebografiju je kalkaneus ili maleolus, zatim, tuberkulum tibije, femoralni kondil i ramus pubicum. Vertebralni venski pleksus i vena azygos mogu se vizuelizirati injiciranjem kontrasta u procesus spinosus vertebrae ili u zadnji kraj rebra. Vene ruke mogu se demonstrirati injiciranjem kontrasta u donji kraj radijusa, procesus olekrani ili u akromion. Količina kontrasta i kod ove metode zavisi od namjene, ubrizgavanje se i ovdje vrši ručno a snimanje se vrši 30 s od početka ubrizgavanja kontrasta.

Varikografija

Ova metoda se izvodi izrazito rijetko a sastoji se u tome da se kontrastno sredstvo ubrizgava direktno u varikozno proširene vene.

Sapheiiografija

Ova metoda podrazumjeva direktno ubrizgavanje kontrasta u venu safenu magnu ili venu safenu parvu. Indikacija za ovo snimanje je upotreba pomenutih vena u arterijskoj rekonstrukciji kako bi se provjerilo stanje ovih vena prije ekstirpacije.

Indirektna flebografija

Ova metoda se takođe koristi retko, a sastoji se u tome da se kontrast ubrizgava u odgovarajuću arteriju a venska faza punjenja se koristi za snimanje.

Digitalna subtrakciona flebografija

U posljednje vrijeme se koristi ova metoda a prednost joj je u tome što se kontrast ubacuje u površinske vene a ciljano se može snimati svaki segment venskog sistema. Takođe se za primjenu ove metode koristi znatno manje kontrastnog sredstva.

Descendentna flebografija

Kod ove metode kontrast se ubacuje direktno u femoralnu venu a snimanje se vrši u stojećoj poziciji sa ili bez Valsalva manevra. Naročito je pogodna za ispitivanje funkcije ušća vene safene magne.

Retrogradna flebografija

Predstavlja modifikaciju descendentne flebografije. Kateter se uvodi preko vena ruku, preko desnog atrijuma, zatim preko donje šuplje vene u femoralnu venu. Naročito je pogodna za prikazivanje gornjeg dijela vene kave inferior.

Istakli smo da je flebografija invazivna metoda. Zbog toga su i komplikacije ove metode učestalije nego kod neinvazivnih metoda. Komplikacije mogu biti opšte i lokalne. Od opštih komplikacija najčešće su one koje se odnose na kontrastno sredstvo, pa prema tome nisu specifične za flebografiju kao metodu. To su najčešće: gađenje, povraćanje, glavobolja, urtikarija. Ponekad može da nastupi edem glotisa, bronhospazam. Većina ovih komplikacija prolazi sama od sebe bez dodatne terapije, dok se za edem glotisa i bronhospazam moraju primjeniti antihistaminici. Vazdušna embolija i plućna embolija su rijetke komplikacije kao srčana aritmija. Od lokalnih komplikacija najčešći je umjereni bol kao reakcija tkiva na kontrastno sredstvo, postflebografski tromboflebitis, hemijski celulitis ukoliko je došlo do ekstra vazacije kontrasta u okolno tkivo. Ovo može da progredira do ulceracije, nekroze pa i gangrene.

Opšte ispitivanje

Neoprostiva je greška da se u bolesnika pregleda izolovano samo poremećaj venskog sistema. Neophodno je ispitati na ekstremitetima i nerve i arterije, kao i ostale sisteme i organe. Ovo iz razloga što promjene venskog sistema mogu biti posledica određenih promjena na drugim sistemima ili organima kao što je slučaj sa tumorima u abdomenu, zatim plućima i bubrezima i pankreasu. Osimm toga je neophodno da se kod bolesnika urade kompletne laboratorijske analize. Nema specifičnih testova za vensku patologiju ali je važno da se bolesnik obradi hematološki (faktori koagulacije).