Simptomi i znaci bolesti centralnog nervnog sistema

Sindrom oštećenja centralnog motornog neurona (piramidnog puta)

Ovaj sindrom obuvata sljedeće simptome i znakove:

• postojanje pareze ili plegije,
• pojačan mišićni tonus paretičnog ili plegičnog ekstremiteta,
• pojačani miotatski refleksi,
• pojava patoloških refleksa,
• odsustvo hipotrofije i atrofije na plegičnim ili paretičnim ekstremitetima i
• gubitak kožno-trbušnih refleksa

Pareze i plegije    

Pareza podrazumijeva djelimičnu, a paraliza ili plegija potpunu oduzetost jednog ili više ekstremiteta ili dijelova tijela.

Monopareza/monoplegija podrazumijeva djelimičnu ili potpuna oduzetost jednog ekstremiteta ili jedne strane lica (mono = jedan).

Hemipareza/hemiplegija predstavlja djelimičnu ili potpunu oduzetost jedne polovine tijela (hemi = jedna strana, polovina).

Dihemipareza/dihemiplegija jeste kombinovana oduzetost obje polovine tijela, s tim da oduzetost nije jednaka na obje strane.

Kvadripareza/kvadriplegija ili tetrapareza/tetraplegija jeste djelimična ili potpuna oduzetost sva četiri ekstremiteta zbog oštećenja oba piramidna puta.

Tripareza/triplegija jeste djelimična ili potpuna oduzetost tri ekstremiteta, najčešće jedne ruke i obje noge.

Parapareza/paraplegija jeste djelimična ili potpuna oduzetost oba donja ekstremiteta (para = pored)

Tonus mišića

Tonus mišića predstavlja određenu napetost mišića jer mišići neprestano dobijaju električne impulse putem nerava.

Viši nivoi centralnog nervnog sistema znatno utiču na tonus mišića tako što inhibiraju (prigušuju) niže centre, pa se usljed oštećenja centralnog motornog neurona gubi i inhibicija što dovodi do porasta tonusa. Palpacijom hipertoničnih mišića uočavamo da su mišići čvršći, a pri savijanju ekstremiteta u zglobovima mišići pružaju otpor. Taj otpor se kod oštećenja centralnog motornog neurona upoređuje sa otvaranjem ili zatvaranjem peroreza (fenomen peroreza).

Ako je oštećen ekstrapiramidni sistem, također se javlja otpor pri savijanju ekstremiteta, ali ovaj otpor je jednakomjeran kao savijanje olovne cijevi (fenomen olovne cijevi) ili je otpor takav kao da u zglobu postoji zupčanik (fenomen zupčastog točka ili Negroov fenomen).

Refleksi

Refleks je automatska reakcija organizma na vanjski podražaj. Najjednostavniji refleksi nazivaju se prosti refleksi. Refleks čine receptori, aferentna senzitivna vlakna, interneuroni, eferentni ili motorni neuroni i efektori (mišići ili žlijezde). Interneuroni su mali neuroni smješteni u kičmenoj moždini između dovodnih i odvodnih neurona.

Mišićni refleksi na istezanje imaju receptore u neuromišićnim vretenima koji se nalaze u skeletnim mišićima. Od neuromišićnih vretena impulsi se prenose preko stražnjih korjenova kičmene moždine, zatim preko interneurona idu na ćelije u prednjim rogovima sive mase čiji ih produžeci prenose ponovo do mišića. U normalnim uslovima ovi refleksi su inhibovani iz viših dijelova centralnog nervnog sistema. Gubitkom te inhibicije refleksi postaju življi.

U neurološkoj praksi mišićni refleksi se ispituju perkusijom uz pomoć gumenog perkusionog čekića. Najčešće se izvode refleksi na rukama: refleks bicepsa, tricepsa i brahioradijalisa, te na nogama: refleks kvadricepsa (patelle) i refleks tricepsa potkoljenice (refleks Ahilove tetive). Udarcem perkusionog čekića po tetivama ovih mišića dolazi do kontrakcije podraženog mišića, odnosno pokreta fleksije ili ekstenzije određenog dijela ekstremiteta.

Patološki refleksi su oni refleksi koji se izazivaju samo kod patoloških stanja centralnog nervnog sistema. Najpoznatiji takav refleks je refleks Babinskog, koji, kada se izazove, ukazuje na oštećenje piramidnog puta. Ako prilikom povlačenja tupim predmetom duž spoljnje ivice tabanske strane stopala od pete prema prstima dobijemo dorzalnu (dorsum = leđa) fleksiju palca sa ili bez lepezastog širenja prstiju noge, kažemo da je refleks Babinskog pozitivan.

Poremećaji osjeta

Ispitivanje osjeta zavisi od saradnje pacijenta, te se to ispitivanje teško vrši i ne može se objektivno ocijeniti. Prilikom ovog ispitivanja pacijent mora da zatvori oči, a ispitivanje se mora vršiti simetrično na obje strane tijela.

Poremećaji senzibiliteta za dodir mogu biti: anestezija – odsustvo osjeta dodira, hipestezija – snižen i hiperestezija – pojačan osjet dodira.

Poremećaji senzibiliteta za bol mogu biti: analgezija – odsustvo osjećaja bola, hipalgezija – oslabljen osjećaj bola i hiperalgezija – pojačan osjećaj bola.

Poremećaji osjeta temperature mogu biti: termanestezija – gubitak osjeta temperature, termhipestezija – snižen osjet temperature i termhiperestezija – pojačan osjet temperature.

Poremećaji kada bolesnik drugačije doživljava primljene podražaje nazivamo disestezije, npr na taktilnu draž za bol ili dodir pacijent osjeća trnjenje, bockanje, briđenje itd. Nenormalni osjećaji u odsustvu specifičnih draži nazivaju se parestezije, npr trnjenje, mravinjanje, osjećaj hladnoće itd.

Za ispitivanje dubokog senzibiliteteta može se koristiti nekoliko testova. Veoma važan test je Rombergov test. Bolesnik stoji sastavljenih stopala, ispruženih ruku i sa zatvorenim očima. Kada je oštećen duboki senzibilitet, pri zatvorenim očima bolesnik ne može da stoji (astazija), njiše se ili pada, pa kažemo da je Romberg pozitivan. Sa otvorenim očima pacijent koriguje ovaj defekt jer vidi položaj u prostoru, koriguje ga i stabilizira (Romberg negativan).

Ako je oštećen mali mozak i vestibularni sistem, stajanje je nesigurno i sa otvorenim i sa zatvorenim očima.

Kod oštećenja dubokog senzibiliteta pacijent ne može da vrhom prsta ruke precizno dodirne vrh nosa ili petom koljeno, te redovno promaši.

Kod oštećenja kore mozga karakterističan simptom je pojava paroksizama parestezija, koje se šire sa jednog dijela tijela na drugi na suprotnoj strani tijela. Kod lezije parijetalnog korteksa mozga nastaju specifični ispadi senzibiliteta:

• grafanestezija – nesposobnost bolesnika da zatvorenim očima prepozna broj ili slovo koje smo mu “napisali” na koži tupim predmetom,
• astereognozija – nemogućnost prepoznavanja predmeta pipanjem,
• teškoće u procjeni pasivnih pokreta,
• teškoće u lokalizaciji stimulusa itd.

Ispitivanje senzibiliteta je veoma značajno kod oštećenja kičmene moždine. Oštećenja u području određenog dijela kičmene moždine daju različite kombinacije ispada senzibiliteta ispod mjesta oštećenja kičmene moždine.

Kod nekih oboljenja vratnog dijela kičmene moždine (multipla skleroza, tumori, prolaps diskusa itd), savijanjem glave možemo uzrokovati senzacije slične širenju električne energije niz ekstremitete. Tada govorimo o pozitivnom Lermitovom znaku.

Poremećaji hoda

Kod oštećenja piramidnog sistema hod može biti hemiparetičan ili paraparetičan.

Hemiparetični hod

Zbog hipertonije u donjem ekstremitetu, bolesnik teško savija nogu u koljenu, te je prinuđen da nogu savija u kuku i prebacuje je naprijed u polukrugu.

Paraparetični hod

Paraparetični hod nastaje kod oštećenja piramidnog puta u kičmenoj moždini. Prilikom hodanja noge se ukrštaju jedna ispred druge (makazast hod).

Kod oštećenja malog mozga ili dubokog senzibiliteta hod je ataksičan, tj. nesiguran, teturav i na širokoj osnovi.

Ekstrapiramidni poremećaj hoda vidimo kod Parkinsonove bolesti. Hod je spor sa sitnim koracima. Usljed pognutog položaja tijela prema naprijed postoji tendencija pada naprijed – anteropulzija, sa sve većim ubrzavanjem koraka – festinacija.

Poremećaji govora

Afazije i disfazije

Poremećaji govora koji nastaju zbog oštećenja odgovarajućih centara za govor u dominantnoj hemisveri kore velikog mozga i njihovih subkortikalnih veza nazivamo afazije ili ,ako je oštećenje nepotpuno, disfazije.

Bolesnik može imati motornu, senzornu i nominalnu afaziju.

Kod motorne afazije oštećenje je u Brokinoj areji u čeonom režnju velikog mozga lijeve hemisvere kod dešnjaka. Bolesnik nije u stanju da izgovori ni jednu riječ iako razumije govor drugih (bolesnik najčešće ima i desnostranu hemiparezu/hemiplegiju). Kod motorne disfazije bolesnik ima osiromašen govor, izgovara po neki slog, krivo izgovara, mijenja riječi itd.

Senzorna afazija nastaje kod oštećenja u Vernikovoj areji u temporalnom režnju velikog mozga lijeve hemisvere kod dešnjaka. Bolesnik sa senzornom afazijom može izgovarati. ali su riječi besmislene i  nerazumljive. Bolesnik ne razumije ni svoj, niti govor drugih.

Kod oštećenja mozga, najčešće kod moždanog udara, susrećemo kombinaciju senzorne i motorne afazije – senzomotorna afazija.

Kod nominalne afazije bolesnik ne može da imenuje pokazane predmete, ali im zna upotrebu.

Poremećaji artikulacije

Artikulacija je proces kojim se struja ekspirisanog zraka akcijom donje vilice, jezika, nepca, usana i grkljana pretvara u glasovni govor. Poremećaji artikulacije dijele se na disartrije i anartrije. Dizartričan govor može biti isprekidan, skandirajući, slabije moduliran itd. Ova oštećenja mogu izazvati bolesti mišića koji sudjeluju u artikulaciji, pareze mišića zbog oštećenja kortikobulbarnog puta ili bulbarnih motoričkih živca, oštećenja ekstrapiramidnog puta ili oštećenja malog mozga.

Razlikujemo :

• bulbarnu disartriju: nazalan monoton govor,
• cerebelarnu disartriju: skandirajući govor, eksplozivan, nejednako glasan govor,
• ekstrapiramidnu disartriju: monoton, tih, jednoličan i nepravilan govor.
• Anartrija je nemogućnost govora zbog poremećaja artikulacije.

Afonija i disfonija

Fonacija je stvaranje glasova koji nastaju u laringsu. Potpuni gubitak glasa je afonija, a slabost glasa je disfonija (promuklost). Ovi poremećaji se javljaju kod upala laringsa, tumora laringsa, paralize glasnih žica zbog oštećenja n. vagusa, odnosno, njegove grane n. recurens-a.

Agrafija

Agrafija je poremećaj pisanja. Nastaje uslijed oštećenja frontalnog režnja u području od Brokinog centra za govor do kortikalne motoričke reprezentacije za mišiće šake. Blaži oblik ovog poremećaja naziovamo disgrafija.

Aleksija

Nesposobnost prepoznavanja pisanih govornih simbola (kod pismenih osoba) nazivamo aleksija. Ako je ta nesposobnost djelimična, govorimo o disleksiji.

Agnozija

Agnozije označavaju nemogućnost prepoznavanja predmeta usljed oštećenja kore velikog mozga, uz očuvana čula. Obzirom da su čula očuvana, bolesnik može opisati oblik, boju i veličinu predmeta. Optičke agnozije nastaju usljed oštećenja kore okcipitalnog režnja, akustičke  usljed oštećenja kore temporalnog režnja, a taktilne usljed oštećenja kore parijetalnog režnja velikog mozga.

Sindromi režnjeva velikog mozga

Oštećenja u području kore parijetalnog režnja (u postcentralnoj vijuzi) uzrokuju osjetne, a u području kore čeonog režnja (u precentralnoj vijuzi) motoričke ispade na suprotnoj strani tijela. Ako postoji iritacija tih područja, nastaju fokalni epileptični napadi. U motoričkoj regiji su toničko klonički grčevi ili motorni Džeksonovi napadi, a iritaciija u parijetalnom režnju manifestuje se pojavom paroksizama parestezija (osjetni Džeksonovi napadi).

Oštećenja u premotoričkom području kore čeonog režnja mozga manifestuju se smanjenjem voljnih funkcija, usporenošću i poremećajem pažnje. Bolesnici se ponašaju kao djeca, skolni su neslanim šalama, nekritični i promjenjivog raspoloženja.

Kod oštećenja donjih dijelova parijetalnog režnja nastaje apraksija (nemogućnost izvođenja namjernih i nenamjernih radnji), agrafija i aleksija.

Oštećenja u okcipitalnom režnju manifestuju se ispadima u vidnom polju, te poremećajima viših optičkih sposobnosti (optička agnozija ili nemogućnost prepoznavanja poznatog predmeta iako ga bolesnik vidi).

Oštećenja u temporalnom režnju u dominantnoj hemisveri karakteriše Vernikova afazija.

Sindrom malog mozga

Ovaj sindrom se sastoji od:

• cerebelarne ataksije koja se karakteriše poremećenom regulacijom ravnoteže i koordinacije pokreta,
• hipotonija mišića koja se javlja na istoj strani tijela na kojoj je i oštećenje u malom mozgu,
• dijadohokineza (adijadohokineza) koja se manifestuje neusklađenom akcijom antagonističkih mišića,
• nistagmus i skandiran govor (usporen, odsječen govor, nejednako naglašenih slogova).