Cerebrovaskularne bolesti

Pod cerebrovaskularnim bolestima podrazumijevaju se oštećenja mozga prouzrokovana patološkim procesima na krvnim sudovima i promjenama cirkulacije krvi u mozgu.

Svake minute mozak u prosjeku dobije oko 700 ml krvi preko četiri velika krvna suda: dvije unutrašnje karotidne arterije i dvije vertebralne arterije, koje se spajaju u bazilarnu arteriju, formirajući vertebrobazilarni sliv. Glavne završne grane unutrašnje karotidne arterije su prednja moždana arterija i srednja moždana arterija, a glavne grane bazilarne arterije su stražnje moždane arterije. Moždane arterije prednjeg i stražnjeg arterijskog sistema, povezane su  na bazi mozga u Vilisov arterijski prsten koji opskrbljuje krvlju obje moždane hemisvere.

Mozak zahtijeva besprijekorno snadbijevanje krvlju i jako je osjetljiv na nedostatak krvi, odnosno kiseonika i glukoze. Potpuno obustavljanje krvotoka dovodi do ireverzibilnog (nepovratnog) oštećenja nervnih ćelija već poslije nekoliko minuta.

Patologija krvnih sudova mozga

Najčešće patološke promjene u vaskularnoj mreži mozga su ateroskleroza i ateromatoza.

Ateroskleroza je proces difuznog suženja krvnih sudova zbog skleroznog procesa, koji je degenerativno proliferativan, pri čemu je degeneracija najizraženija u mišićnom sloju, a proliferativni proces u intimi (unutrašnji sloj). Rezultat je zadebljanje krvnog suda što se lako može mjeriti i pratiti Doppler sonografijom. Ateromatoza označava stvaranje plakova – ateroma, koji sužavaju lumen krvnog suda u odgovarajućem segmentu.

Moždani udar – MU (Cerebrovaskularni inzult – CVI)

Moždani udar se definiše kao naglo nastali fokalni neurološki deficit uzrokovan cerebrovaskularnom bolešću koji traje duže od 60 minuta. Ovisno o mehanizmu nastanka, moždani udar se može klasifikovati u dvije grupe:

• akutni ishemijski moždani udar koji je znatno češći, a nastaje kao posljedica okluzije (zatvaranja) krvnog suda trombom ili embolusom
• akutni hemoragijski moždani udar koji može biti po tipu intracerebralne i subarahnoidalne hemoragije, a nastaje kao posljedica rupture (pucanja) krvnog suda sa nakupljanjem krvi u moždanom parenhimu ili u subarahnoidalnom prostoru.

Prema razvoju bolesti akutni moždani udar dijeli se na:

• tranzitorni ishemijski atak (TIA),  koji predstavlja kratku epizodu neurološke disfunkcije, koja traje manje od 60 minuta, uzrokovana ishemijom (nedovoljnom količinom krvi) pojedinih dijelova mozga, a neurološki deficit  se potpuno povlači (reverzibilan),
• inzult u razvoju – kod koga se neurološki deficit razvija unutar nekoliko sati, rjeđe 2–3 dana, sa pogoršanjem kliničke slike,
• kompletan inzult – brz razvoj neurološkog deficita koji ostaje stabilan danima, sedmicama ili stalni
• reverzibilni ishemijski neurološki deficit (RIND) – neurološki deficit se oporavlja unutar  2–3 sednice.

Faktori rizika

Faktori rizika su okolnosti od kojih zavisi vjerovatnoća da li će neko oboljeti od neke bolesti. Faktori rizika za nastanak moždanog udara su ujedno i faktori rizika za aterosklerozu. Mogu se podijeliti na faktore na koje se može uticati i na faktore na koje se ne može uticati.

Faktori rizika na koje se ne može uticati:

• starost (CVI raste sa godinama starosti),
• spol (muškarci češće obolijevaju, ali je smrtost kod žena veća),
• rasna i etička pripadnost (pripadnici crne rase pokazali su gotovo dva puta veću učestalost)
• hereditet (naslijeđe)

Faktori rizika na koje se može uticati:

• srčana aritmija,
• diabetes melitus,
• prekomjerno konzumiranje alkohola,
• hiperkoagulabilna stanja,
• hiperlipidemija,
• hipertenzija,
• pušenje,
• valvularne srčane greške,
• vaskulitisi itd.

Ishemijski moždani udar

Ishemijski MU može nastati embolizacijom ili trombozom cerebralnih arterija. Nastaje naglo i uzrokuje gubitak funkcije zahvaćene moždane regije. Trombotični MU može nastati djelovanjem samog aterosklerotičnog plaka na mjestu njegovog nastanka, gdje tada okludira (zatvara lumen) žilu ili okluzija nastaje superpozicijom tromba na najčešće egzulcerisanom plaku. Najčešći izvor embolijskog MU je srce (srčane bolesti), ali izvor embolusa mogu biti i plakovi u karotidnim arterijama.

Klinička slika. Neurološki znakovi upućuju na lokalizaciju i veličinu lezije, ali i na prognozu bolesti. Nagli početak kliničke slike govori u prilog embolijskom nastanku, dok tromboza ima postupniji tok. Kod IMU javiće se različiti motorni, senzitivni i senzorički (čulni) simptomi i znaci zavisno od toga koja je moždana arterija djelimično ili potpuno začepljena. Najčešće dolazi do motorne oduzetosti ili smetnji senzibiliteta suprotne strane tijela i smetnji govora, ako je oštećenje u lijevoj hemisveri mozga. Svijest može, ali i ne mora, biti poremećena.

U tretmanu moždanog udara uslovljenog trombozom ili embolijom, osim primjene mjera koje osiguravaju životne funkcije, daju se antikoagulantna sredstva (najčešće Aspirin), lijekovi za liječenje osnovne internističke bolesti (aritmije, diabetes melitusa, hipertenzije itd.), te antibiotici. Posebno mjesto u liječenju ima fizikalna terapija, koju treba započeti od prvog dana kod ishemijskog moždanog udara (kod hemoragije se preporučuje nakon nekoliko dana po inzultu radi mogućeg recidiva).

Hemoragijski moždani udar

Hemoragijski moždani udar je posljedica naglog izliva krvi u moždano tkivo (intracerebralna hemoragija), ili u moždane komore (subarahnoidalna hemoragija).

Intracerebralna hemoragija

Simptomi i znaci intracerebralne hemoragije češće se razvijaju naglo nego postepeno, a zavise od mjesta i obima krvarenja. Najčešći su znaci oduzetost jedne strane tijela i gubitak svijesti. Smatra se da je prognoza nepovoljna ako bolesnik ne dođe svijesti u toku 24 sata. Prognoza je loša i u onim slučajevima gdje se krvarenje ne zaustavi ili se nalazi u moždanom stablu.

U tretmanu intracerebralne hemoragije (unutarmoždanog krvarenja), osim održavanja životnih funkcija i suzbijanja moždanog edema (otoka), treba pažljivo obarati krvni pritisak.

Subarahnoidalna hemoragija (SAH)

SAH najčešće nastaje na terenu aneurizmatično promjenjenih moždanih arterija (aneurizma – ograničeno proširenje arterije). Aneurizme mogu biti urođene i stečene.

Klinička slika po pravilu nastaje naglo (“grom iz vedrog neba”). Prvi simptomi su bol u potiljku i nagon na povraćanje. Prilikom pregleda kod bolesnika se mogu ustanoviti tzv. meningealni znaci (vidi: upale moždanih ovojnica).

Dijagnozu  potvrđujemo CT-om ili lumbalnom punkcijom, a na prvom mjestu angiografijom.

U tretmanu SAH-a preporučuje se mirovanje pacijenta, suzbijanje povišenog krvnog pritiska, ali je najvažniji hirurški tretman.

Na prvom mjestu treba govoriti o prevenciji. Prepoznavanje faktora rizika i njihovo otklanjanje znatno smanjuje broj ovih oboljenja.

Dijagnoza CVB–a postavlja se na osnovu kliničke slike, a klinička slika se potvrđuje neuroradiološkim metodama (CT i NMR), te pregledom likvora itd. U diferencijalnoj dijagnozi cerebrovaskularnih bolesti dolaze u obzir razni ekspanzivni procesi u glavi (tumori, upale itd.).