Položaj uterusa (fiziološki i patološki)

Pod dejstvom raznih patoloških činilaca, može se desiti da se normalna statika unutrašnjih polnih organa žene promjeni, odnosno da pojedini polni organi pod dejstvom izvjesnih faktora pređu iz normalnog u patološki položaj.

Fiziološki položaj materice

Materica se, kao najveći polni organ, nalazi u sredini male karlice ispod terminalne, iznad interspinalne linije, ispred rektuma a iza mokraćne bešike.

Za opisivanje njenog položaja neophodno je odrediti sledeće:

• POSITIO ili stav označava gdje se uterus u cjelini nalazi u maloj karlici. Normalno se nalazi u osovini karlice, dno materice je u visini terminalne, a grlić u visini interspinalne linije.
• VERSIO podrazumjeva nagib cijele materice prema vagini. Naime, njena uzdužna osovina (tijela i grlića) sa osovinom vagine stvara prav ugao. Ovaj položaj materice naziva se anteverzija materice – anteversio uteri.
• FLEXIO podrazumjeva savijanje (pregibanje) tijela materice prema grliću pri čemu se stvara ugao od preko 90 do 100°. Ovaj položaj materice se naziva antefleksija materice – anteflexio uteri.

Prema tome, fiziološki položaj materice je umjerena anteverzija i antefleksija. Promjenu položaja materice mogu izazvati brojni faktori. Najčešće se dijele na fiziološke (trudnoća i prepunjenost unutrašnjih organa) i patološke (tumori, eksudati, adhezije).

Promjena položaja materice može biti u nivou horizontalne i vertikalne ravni. U nivou horizontalne ravni može doći do raznih varijacija u smislu ante-, retro-, latero- pozicije kako verzije tako i fleksije. Sa druge strane pomjeranje u nivou vertikalne ravni, može biti u smislu podizanja – elevacije ili spuštanja-spad ili ispadanje materice. Takođe oko vertikalne osovine može doći do okretanja koje može biti uvrtanje – torzija ili obrtanje-rotacija, a ako se unutrašnja strana materice izvrne upolje to je izvrtanje – inverzija materice.

U retrodevijacije materice spadaju:

• retroverzija
• retrofleksija
• retroverzija – fleksija

Pod retroverzijom materice podrazumjevaju se stanja kod kojih je dno materice, umesto da se naslanja na zadnji zid mokraćne bešike, okrenuto unazad prema rektumu, odnosno Duglasovom prostoru. Kod retroverzije se radi o tzv. zavaljenoj materici, gdje postoji prav ili tup ugao između tijela i grlića. Usminski dio grlića materice je podignut naviše i obrnut prema simfizi.

Kod retrofleksije tijelo materice je savijeno u istmičnom dijlu unazad u odnosu na grlić, sa kojim gradi manje ili više izražen oštar ugao. Tu je dakle dno okrenuto unazad, a usminski deo zadržava normalan položaj ili je okrenut naniže paralelno osovini vagine.

Vrlo često je teško precizno odrediti da li se u konkretnom slučaju radi o retrofleksiji ili retroverziji materice pa je tada u upotrebi termin retroverzija – fleksija.

Uzrok nastanka

U etiologiji retrodevijacije materice značajniji su stečeni činioci u odnosu na kongenitalne. Kongenitalne retroverzije materice najčešće su prouzrokovane poremećajem u razvoju i kao takve se mogu sresti i kod veoma male djece pa čak i kod fetusa. Do izražaja posebno dolaze u doba puberteta i u generativnom periodu žene. Stečene retroverzije materice su veoma česte i nastaju posle porođaja, u puerperijumu ili nakon nekih zapaljenskih procesa u maloj karlici. Do nastanka ovih retrodevijacija mogu dovesti i neki benigni i maligni tumori genitalnih organa, mehaničkim pritiskom, kao i neka ognjišta endometrioze rasuta na zadnjem zidu grlića materice i Duglasovom prostoru.

Retroverzija – fleksija materice nastaje u puerperijumu i to 2-3. nedelji babinja. Do retroverzije materice mogu dovesti i učestali porođaji, loše vođenje samog porođaja, akušerske intervencije, febrilnost u puerperijumu, rano ustajanje i obavljanje teških domaćih poslova i slično.

U pojavi retroverzije – fleksije značajni su zapaljenski procesi na materici, jajnicima, jajovodima, peritoneumu male karlice. Svi oni rezultiraju adhezijama između zadnje površine uterusa koga fiksiraju za oboljele adnekse, rektum i peritoneum.

Klinička slika

Retroflexio uteri mobilis – mobilna retroverzija – fleksija je česta anomalija materice, ne predstavlja patološki nalaz, rijetko daje tegobe a liječenje je često nepotrebno. Od simptoma koji se mogu dovesti u vezu sa ovim su lažni bolovi u krstima i maloj karlici prije i za vrijeme menstruacije, koji se znatno pojačavaju kod napora, pranja veša, dugog hodanja, polnih odnosa; zatim sterilitet i spontani pobačaj. Vrlo često žene zapažaju i druge poteškoće kao što su: pojačano bijelo pranje, osjećaj napona, pritiska i vučenja u donjem dijelu trbuha a žale se i na poremećaje mokrenja i defekacije.

Retroflexio uteri fixata – fiksirana retrofleksija -samo mali broj žena sa fiksiranom retrodevijacijom nema gotovo nikakve tegobe. Daleko je veći broj onih kod kojih se javljaju mnogobrojni simptomi. To su prije svega bolovi u krstima i slabinskom predjelu (zbog pritiska materice na ostale organe male karlice), dismenoreja (jaki bolovi za vreme i neposredno prije menstruacije), tegobe pri kohabitaciji, pojačano bijelo pranje, bolovi pri defekaciji, menoragije i dr.

Dijagnoza

Dijagnoza retroverzije – fleksije materice se postavlja na osnovu iscrpne anamneze, kliničkih simptoma i ginekološkog pregleda.

Liječenje

U principu se smatra da kod mobilne retrofleksije koja ne daje nikakve smetnje nije potrebno preduzimati bilo kakvu terapiju. Kod koincidencije mobilne retrodevijacije praćene primarnim ili sekundarnim sterilitetom, pobačajima kao i kod dismenoroičkih tegoba, poželjno je detaljno ispitati funkciju jajnika, stanje endometrijuma, veličinu duplje materice i prolaznost tuba. Po otkrivanju uzročnika usmjeriti i terapiju.

Kada je mobilna retroverzija-fleksija materice kongenitalne prirode i praćena opštom astenijom, hipotonijom, enteroptozom, ptozom bubrega, terapiju treba usmjeriti u liječenju astenije, enteroptoze-upotrebom vitamina, poboljšanom ishranom, klimatsko – banjskim liječenjem, gimnastikom i nošenjem midera.

Postoje slučajevi kada su bolovi u krstima, dismenoroičke tegobe i drugi prateći simptomi posledica mobilne retrofleksije pa se u tim slučajevima vrši repozicija materice, njeno vraćanje u normalan položaj- anteverziju-fleksiju. Najčešće metode repozicije materice su: bimanuelna repozicija-metoda po Schultzeu, metoda po Küstneru, primjena pesara i hirurško liječenje. Hirurško liječenje se sprovodi najrazličitijim metodama a sa ciljem da se zavaljena materica trajno dovede u normalan položaj. Hirurška korekcija se moze izvšiti otvaranjem trbuha i najčešće skraćivanjem valjkastih veza materice (ligg. rotunda) i sakrouterinih ligamenata (ligg. sacrouterina).

Terapija fiksirane retrofleksije – kod asimptomatskih oblika terapija je nepotrebna. Kod fiksiranih retrodevijacija koje su praćene akutnim, subakutnim ili hroničnim zapaljenjem uterusa, adneksa, parametrijuma i Duglasovog peritoneuma prvo treba odgovarajućom terapijom liječiti osnovne uzroke oboljenja (kauzalna terapija). Tek kod neuspjeha konzervativnog liječenja, kad bolovi i ostale tegobe i dalje perzistiraju, pristupa se hirurškoj terapiji. Ona se sastoji u odstranjivanju adhezija, eventualnih tumora i repoziciji materice.

Profilaksa

Profilaksa retrodevijacije materice ima svoj određeni značaj ali samo kod stečenih devijacija. S obzirom da najveći broj retroverzija – fleksija nastaje u doba puerperijuma, ovom periodu treba pokloniti veliku pažnju. Još neposredno posle porođaja obavezno je brižljivo zbrinjavanje svih rascjepa na vagini, međici, kao i pravilno ušivanje medijalne tj. lateralne epiziotomije. Potrebno je dalje voditi računa o ishrani porodilje, redovnom pražnjenju mokraćne bešike, crijeva, o pravilnoj involuciji materice, izbjegavanju fizičkog rada, dugog hodanja, stajanja i bilo kakvog naprezanja. Na ovaj način se smanjuje intraabdominalni pritisak, koji u mnogome doprinosi nastajanju retrodevijacije. Posebno kod višerotki, savjetuje se nošenje u babinjama pojaseva i izvođenje gimnastičkih vježbi koje imaju za cilj bržu restituciju tkiva i vraćanje tonusa trbušnom zidu. Nakon 4-6 nedelja od porođaja treba svaku od porodilja ginekološki pregledati i ako se tada ustanovi retrodevijacija materice mora se izvršiti njena repozicija i vraćanje u normalan položaj.