Diphtheria – Gušobolja

Definicija

Difterija je akutno febrilno oboljenje koje karakterišu kako lokalne promjene u vidu pseudomembrana ili samo lakog crvenila na sluznicama na tonzilama, u grlu, nosu, rjeđe na konjunktivi ili vagini i povrijeđenoj koži tako i opšta toksemija izazvana egzotoksinom koji izlučuje uzročnik, Klebs‑Lofflerov bacil.

Etiologija

Corynebacterium diphteriae (Klebs‑Lofflerov bacil)          G+      F-        S-. Po veličini jako varira, dužina mu je 1‑7 mikrona, a debljina 0,5 – 1 mikron, na jednom kraju često je zadebljan. Kultivisanje  na svim podlogama sa peptonom, krvlju ili serumom, specijalne podloge po Claubergu. Toksin je identičan kod sva tri tipa i zato infekcija ma kojim tipom izaziva stvaranje imuniteta protiv sva tri tipa. Egzotoksin, koji izlučuje klica, jeste supstanca osjetljiva prema grijanju i hemijskim sredstvima i koji bakterija luči jedino kad je inficirana jednim bakteriofagom.

Klinička slika

• Inkubacija se kreće izmedu 2‑5 dana
• laringitis
• pseudomembrane
• nedavni kontakt sa potvrđenim slučajem
• stridor
• oticanje vrata
• submukozna ili petehijalna hemoragija

Laboratorijska dijagnoza

Materijal za mikrobiološku dijagnozu uzima se sa krajnika, ako se radi o difterlčnoj angini Ili sa drugog mjesta prema lokatizaciji procesa.

Zasađuje na Loffler‑ov koagulisani serum i telurit podloge, a ostatak se razmaže na predmetno staklo i boji po Neisseru, Ljubinskom ili po Fallieru.

Negativan mikroskopski nalaz nikako ne znači da se ne radi o difteriji i zato se uvijek mora izvršiti i pokušaj kultivisanja uzročnika. Pri tome važi pravilo da i pored negativnog bakterlološkog nalaza, ukoliko klinički nalaz govori za difteriju treba primijeniti antidiftenčni serum a sdruge strane, mora se i to imati u vidu da pozitivan nalaz ne znači bezuvjetno da se radi o difteriji, jer u pitanju može biti samo kliconoša, a bolest da bude neke druge prlrode.

Epidemiologija

Izvor infekcije ‑ Difterija je bolest čovjeka. Zato je jedini rezervoar i izvor infekcije čovjek koji sa povrsine lezija svojih tonzila, nazofarinksa, farinksa ili nosa, rjede sa lezija na drugim sluznicama ili na koži, izlučuje klice difterije.

Do infekcije dolazi prvenstveno kapljicama koje bolesnik izbacuje direktno na zdrave, osjetljive osobe, ili preko različitih zagađenih predmeta ili ruku, kada se ove stavljaju u usta. Ponekad i hrana može da se kontaminira klicama difterije, a osobito mlijeko, u kojem se klice razmnožavaju, pa tako ponekad dolazi do alimentamih epidemija.

Izvor bolesti su ne samo:

• tipični teži bolesnici isto tako i osobe sa lakom, atipičnom difterijom.
• kliconoše (inkubacione i rekovalescentne) Kliconošvo rekonvalescenata koje vecinom ne traje dugo, manje je opasno, jer se radi o bivšim bolesnicima koji su poznati i mogu biti pod kontrolom. Kod cca 50% rekonvalescenata klice se više ne mogu naći, a kod ostalih nalaze se još nekoliko nedjelja, rjeđe do 2 mjeseca a izuzetno i duže.
• kontaktne, zdrave kliconoše. Kliconoštvo zdravih ne traje obično duže od 3 nedjelje i većina izolovanih soieva kod takvlh osoba je avirulentna.

Putevi i načini prenošenja ‑ Kašalj, obitno izlučivanje sekreta iz usta su najznačajniji putevi infekcije.

Prijemčivost i imunitet ‑ Prijemčivost za difteriju je opšta: prijemčiva je svaka osoba koja ranije nije bila u kontaktu sa klicom ili nije umjetno imunizovana. Samo novorođenčad, rođena od imune majke, posjeduju izvjestan stepen pasivnog imuniteta koji se održava 3‑8 mjeseci.

Šikov test – Test se sastoji u intrakutanom ubrizgavanju 0, 1 ccm tako razrjeđenog difteričnog toksina da u toj količini ima 1/50 M.L.D. Injekcija se daje u unutrašnju stranu podlaktice jedne ruke. U drugu ruku daje se na istom mjestu i na isti način inaktivirani toksin, koji je bio zagrijan na 60C kroz 15 min., a služi kao kontrola šikovog testa. U tom materijalu uništen je toksin, ali on sadrži supstance iz podloge na kojoj je kultivisana klica za dobijanje toksina i termostabilne produkte klica. Neke osobe osjetljive su na te supstance i reagiraju lokalno sa crvenilom i otokom. Zato se prilikom čitanja rezultata o tome mora voditi računa . Rezultat testa čita se poslije 48 sati i ponovno poslije 5‑7 dana. Test se zasniva na činjenici da toksin intrakutano primijenjen izaztva lokalnu reakciju tkiva kod osoba osjetljivih na toksin. Kod neosjetljivlh za difteriju, imunih, ubrizgani toksin neutrališe se i reakcija se ne javlja.

Pozitivan šikov test vidi se vec poslije 24 sata, a izražen je crvenilom i lakim otokom na mjestu injekcije toksina, crvenilo se idućih dana smanjuje do 3 cm i nešto više u promjeru. U centru je obično uže područje promjera 1, 5 cm, tamnije crvene boje koje kasnije dobija smedu boju. Ako na drugoj, kontrolnoj ruci nisu nastale nikakve promjene, test   je pozitivan, što znači da nema dovoljno ili uopšte nema antitoksina, te je prema tome prijemčiva za difteriju.

Kao negativan označava se test kada na podlakticama obje ruke nema reakcije. To znači da u organizmu ima dovoljno antitoksina i tu osobu smatramo otpornom prema infekciji.

Prirodni aktivni imunitet razvija se u toku bolesti, a i u toku latentne imunizacije. Taj imunitet kod difterije nije apsolutan i on se postepeno gubi ako nije bilo prilike da se podržava povremenim latentnim infekcijama.

Ratni značaj ‑ U toku rata treba očekivati pad kolektivnog imuniteta protiv difterije, jer če se poremetiti normalno odvijanje vakcinacije djece protiv ove bolesti.U ratu može da dođe i do difterije rana, što traži posebne mjere sprečavanja.

Profilaksa i suzbijanje ‑ Osnovna i najvažnija mjera u cilju sprečavanja pojave bolesti je aktivna imunizacija.

Danas se za prvu vakcinaciju kod djece koja su navršila 2 mjeseca primjenjuje kombinovana vakcina protiv difterije, tetanusa i pertussisa Di-Te-Per a revakcinacija se vrši obavezno u 2, 4, 7 i 14 godini života.

Prijava i hospitalizacija su obavezni. Izolacija se provodi do negativnog bakteriološkog nalaza brisa iz guše i nosa, i to 2 puta, s intervalom od najmanje 2 dana. Ako nalaz duže vrijeme ostane pozitivan, treba izolovani soj ispitati na virulenciju, i kada se radi o avirulentnom soju može se prekinuti izolacija odnosno hospitalizacija, ali se ipak rekonvalescentu ne smije dozvoliti pristup u dječji kolektiv prije nego što je provjereno da je kolektiv imunizovan.

Dezinfekciju treba vršiti u toku bolesti, i to svih predmeta koji su mogli biti kontaminirani ekskretima iz usta I nosa bolesnika. Specifičnim liječenjem, i to što ranijom primjenom antidifteričnog seruma, a uz to i pencilin u velikim dozama, već kod sunmje na difteriju postiže se znatno smanjenje letaliteta. U slučaju pojave epidemije kao najsigumija mjera zaštite koju treba hitno provesti na ugrozenom terenu jeste aktivna imunizacija.