Hemoroidi

Hemoroidni jastučići predstavljaju normalni anatomski element analnog kanala koji obezbjeđuje njegovu hermetičnost, odnosno kontinenciju za gasove i tečni sadržaj. Oni su izgrađeni od krvnih sudova, pretežno venskih, glatkih mišićnih i elastičnih vlakana i vezivnog tkiva. Smešteni su submukozno. O hemoroidnoj bolesti ili „hemoroidima” govorimo kada izvjesne promjene u ovim formacijama izazivaju određene tegobe, simptome i znake bolesti. Postojanje čak i veoma velikih hemoroidnih jastučića u odsustvu tegoba ne predstavlja razlog za liječenje.

Hemoroidi su submukozni (iznad zupčaste linije) ili potkožni (ispod zupčaste linije) venski varikoziteti, u čijoj etiologiji izgleda nasljeđe igra najvažniju ulogu.

Unutrašnji hemoroidi nastaju proširenjem termi- nalnih vena tri osnovna hemoroidna čvora u submukozi donje trećine rektuma. Fekalna masa u toku defekacije potiskuje naniže u analni kanal proširene hemoroidne varikozitete, isteže njihove submukozne pripoje i dalje širi vene koje ih formiraju. U progresiji bolesti hemoroidi gube elastičnost i stalno ispadaju.

Između unutrašnjeg i spoljašnjeg hemoroidnog spleta granicu čini zupčasta linija. Međutim, u submukoznom prostoru postoji njihova vrlo bogata kapilarna veza. Postoje tri osnovna, odnosno primarna hemoroidna čvora; to su lijevi bočni, desni prednji i desni zadnji.

Podijela

Unutrašnji hemoroidi se nalaze ispod sluzokože iznad zupčaste linije; prekriveni su prelaznim i stubičastim epitelom. Prema svojoj izraženosti dijelimo ih na četiri stepena:

• Prvi stepen; Hemoroidi daju tegobe, krvare ali naniže ne prelaze zupčastu liniju.
• Drugi stepen; Prolabiraju pri defekaciji ali se potom spontano vraćaju u normalni položaj (nisu izgubili elastičnost).
• Treći stepen; Zahtjevaju digitalnu repoziciju prolapsa posle defekacije.
• Četvrti stepen; Nemoguća repozicija, stalno prolabiraju kroz analni otvor.

Kompromitovana cirkulacija zbog spazma analnog sfinktera može izazvati strangulaciju, edem, trombozu i gangrenu prolabiranih unutrašnjih hemoroida.

Spoljašnji hemoroidi predstavljaju varikozno proširen spoljašnji hemoroidni splet, ispod nivoa zupčaste linije. Oni su pokriveni pločastim epitelom i imaju bogatu kožnu senzitivnu inervaciju. Zbog toga je tromboza spoljašnjeg hemoroida veoma bolna i manifestuje se kao bolan perianalni hematom.

Kliničke manifestacije

Unutrašnji hemoroidi mogu da prolabiraju, izazivajući tupi bol, ili da krvare, obično bez bolova. Krvarenje je povremeno ali uporno i može biti uzrok ozbiljne anemije. Drugi simptomi su: vlaženje, pojačano lučenje sluzi i perianalna iritacija.

Liječenje

Hemoroidi zahtjevaju liječenje samo kod izraženih tegoba. Neophodno je detaljnim i sistematskim endoskopskim pregledom prethodno isključiti postojanje drugih oboljenja (karcinom, polipi, fisure, zapaljenja). Hemoroidi prvog stepena se liječe medikamentno (masti, čepići), uz regulisanje pražnjenja, dijetetski režim ishrane (ukloniti iritirajuće začine i alkohol). Kod prisutnog krvarenja daju se sklerozantna sredstva ili 5% fenol submukozno u korjen tri primarna čvora. Skleroziranje je jednostavan ali delikatan postupak koji može imati i ozbiljne komplikacije (nekroza, krvarenje, tromboza, apscesi i dr.). Hemoroidi drugog stepena, kao i izvjesni trećeg stepena, najefikasnije se liječe gumenim ligaturama (strangulacija), infracrvenim koagulatorom ili kriosondom (smrzavanje). Ovi postupci su praćeni minimalnim tegobama ukoliko se primjene pravilno u zoni sluzokože rektuma na oko 1 cm iznad zupčaste linije gdje nema senzitivne inervacije. Većina hemoroida trećeg stepena, kao i hemoroidi četvrtog stepena, efikasno se mogu liječiti samo hirurškim intervencijama. Osnovni princip operacije je pažljiva ekscizija unutrašnjeg i spoljašnjeg hemoroidnog spleta, uz očuvanje unutrašnjeg analnog sfinktera i rekonstrukciju anorektalne sluzokože i kože. Mnogi hirurzi ostavljaju operativnu ranu da sekundarno zarasta. Operacija se ne preporučuje kod bolesnika sa zapaljenjem debelog crijeva (ulcerozni i granulomski kolitis), leukemijom, limfomom, hemoragičkom dijatezom i sl.

Komplikacije ove intervencije su rijetke (nekoliko procenata). Najčešće je krvarenje, rano kao posljedica loše hemostaze, ili kasno, posle 7-10 dana, zbog dehiscencije rane izazvane ozbiljnijom infekcijom. Retencija mokraće, koja se javlja naročito kod muškaraca, otklanja se kateteriziranjem. Ukoliko se pražnjenje crijeva ne uspostavi odgovarajućom dijetom i blagim laksativima u prvim postoperativnim danima, može doći i do zastoja fekalne mase u ampuli rektuma, čije pražnjenje predstavlja problem za bolesnika. Tada je neophodno prilikom klizme digitalnom manipulacijom osloboditi ampulu.