Lymphedema

Lymphedema
Lymphedema
Lymphedema
Lymphedema

Definicija:

Limfedem je progresivno oticanje medjućelijskog tkiva, određenog dijela tjela, najčešće jednog ili više ekstremiteta, trupa, glave, genitalija gdje se u međućelijskom prostoru nagomilava limfa, jer ne može da se odlije limfnom niti venskom cirkulacijom.

Patogeneza:

Limfedem se po pravilu skoro isključivo javlja u površnom sistemu limfne cirkulacije. Javlja se uslijed redukcije limfnih puteva, hipertrofije ili hiperplazije istih, te nakon opstrukcije limfatika, a najčešće je posljedica hirurškog prekida limfnih puteva i postiradiacione fibroze okolnog tkiva. Limfedem se odlikuje abnormalno visokom koncentracijom tkivnih proteina, hroničnom upalom, zadebljanjem i ožiljavanjem podkožnog tkiva a vrlo rijetko alteriše u limfangiosarkom.

Klinička slika:

Limfedem predstavlja teško, hronično, progresivno oboljenje. Limfnim sistemom iz intersticijuma se odstranjuje: suvišna voda, elektroliti, makromolekule, proteini, ćelije inflamacije i tumora ili njihovi fragmenti. Limfni sistem ima ulogu filtera protiv invazije antigena, funkciju čuvara proteina, ulogu čistača lipoproteina sa intime krvnih sudova, dakle održava homeostazu ekstracelularnog prostora. Hronični limfedem karakteriše nakupljanje proteina u intersticijumu, oni povlače vodu i pojačavaju edeme ali i aktiviraju makrofage te izazivaju autoimunu inflamatornu reakciju pa se danas on posmatra kao regionalna nesistemska kolagenoza.

Simptomi limfedema su: otok, osećaj punoće i težine, zategnutosti u zglobovima, lake nelagodnosti uz prisustvo senzacija bockanja ili peckanja, koža zadebljava, ekstremitet otvrdnjava, do pojave limforeje i elefantijaze.

Klinička je podjela izvršena na:

  • akutne
  • tranzitorne
  • hronične

Prema etiološkoj klasifikaciji dijeli se na primarni ( kongenitalni, rani – praecox, kasni – tarda, familijarni ) i sekundarni ili stečeni limfedem.

Prema stepenu izraženosti može biti – blagi, umjeren do izražen i veoma izražen ili elefantijaza.

Uslijed neliječenja se povećava obim ekstremiteta, smanjuje se obim pokreta zglobova, povećava težina ekstremiteta sa promjenom konfiguracije i oblika, javlja tromboza limfatika, cellulitis, lymphangitis, erysipelas, hilodermija (mjehuri limfe), trofičke promjene sa ulceracijama, bradavičasti kondilomi, hronične rane, tkivna nekroza, gangrena do amputacije dok se lymphangiosarcom sreće u 1%.

Dijagnoza:

Mjerenje obima ekstremiteta na svakih 8-12 cm i uporedjenje sa zdravim – razlika preko 2 cm u obimu u smislu povećanja je indikacija za limfedem.

RUKA se po obimu mjeri najmanje na 3 mjesta, preko letaralnog epikondila i na 10-12 cm distalno i proksimalno od njega, preko R/C zgloba, preko metakarpusa.

NOGA preko koljena i u više nivoa proksimalnio i distalno,obim neposredno iznad maleolusa,maleol-peta,dorzum stopala. Tjelesna težina se sagledava  i Bodi–mas index.

Volumetrija je veoma tačna i treba je koristiti kada se to može. Povećanje volumena ekstremiteta za 150 – 200 ml je indikativno za limfedem.

Kožna tonometrija kojom se kvantifikuje – elastičnost kože.

Dijagnostički test sa 99% tačnosti je Štemmerov  znak, uštinuta koža izmedju II i III prsta na stopalu,ukoliko se ne može napraviti nabor kože , test je pozitivan.  Koža je zadebljela u početku otokom, kasnija fibrozom, jer se limfedem javlja suprafascijalno iznad fascije mišića, a drugi otoci su prisutni u mišićima.

  • Limfangioscintigrafija
  • Kontrasna limfografija
  • Kolor doppler
  • Ultrasonografija
  • Kompijuterizovana tomografija
  • Nuklearna magnetna rezonanca,
  • subkutani sken, C –scan
  • limfokserografija- detekcija mekog tkiva, u fazi je ispitivanja.
  • imunohistohemijska istraživanja,
  • elektronska mikroskopija,
  • bijopsija limfedematoznog tkiva
  • genetska istraživanja

Liječenje:

Međunarodno društvo za limfologiju je 1995 god donijelo Konsenzus dokument za dijagnozu i terapiju limfedema. Limfedem se “liječi ali ne izlokeči” pa je pravilnije govoriti o tretmanu ili pomoći u limfedemu.

Metode tretmana limfedema se dijele na konzervativne i hirurške.

Konzervativne podrazumevaju:  higijensko dijetetske mjere, elevacija ekstremiteta, manuelna limfna drenaža-MLD, kompresivna bandaža i odjeća, kinezi i medikamentna terapija, primena fizikalnih procedura i pneumatskih limfodrenažera.

Hirurško lečenje: mnogobrojnost metoda govori o njihovoj (ne) uspješnosti. Cilj operacija je da se popravi funkcija i smanji težina ekstremiteta, redukuju tegobe pacijenta i preveniraju komplikacije uz bolji estetski izgled ekstremiteta. Dijele se na: resecirajuće, rekonstruktivne, drenažne, limfosukcije i kombinovane.

Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija ( KDFT ) danas je najprihvaćenija konzervativna metoda liječenja i podrazumjeva – njegu kože ( s ciljem prevencije razvoja ponovljenih ataka celulitisa i limfangitisa ), centripetalna MLD, kratko – elastična višeslojna bandaža, terapijske vježbe sa bandažom ili elastičnom odjećom. KDFT se sastoji iz dekongestivne – akutne faze i faze odrzavanja. Terapija je doživotna i može se dobro kontrolisati otok ekstremiteta. MLD je tehnika limfne dekompresivne masaže koja stimuliše limfne puteve. Ona se bazira na konceptu pražnjenja prvo centralnih regiona, limfatici se prazne u susjednu regiju trupa, zatim se vrši pražnjenje dva susjedna-granična kvadranta, uz dreniranje limfnih čvorova ako postoje, a na kraju drenaža ekstremiteta prvo proksimalno pa distalno.

Osnovni pokreti su:

  • stojeći( kružni)
  • pokret pumpanja( crpljenja )
  • davanja
  • zaokretni
  • pokret gladjenja; svi su odredjeni po intenzitetu, smjeru, redoslijedu i ritmu trajanja

Kompresivnu terapiju čine: kratko elastična višeslojna bandaža i kompresivni dijelovi odjeće. Bandaža slijedi nakon svake MLD, jer dekongestija postignuta drenažom se održava i optimalizuje bandažom.

Efekti kompresivne bandaže: smanjuje ulogu ultrafiltracije, povećava efikasnost mišićne i zglobne pumpe, prevenira reakumulaciju limfe te se MLD-om i bandažom razbijaju depoziti akumulirani u ožiljnom i vezivnom tkivu. Korektnom aplikacijom bandaže od distalnog ka proksimalnom dijelu ekstremiteta, sa postizanjem većeg, umjereno jakog pritiska distalno, a manjeg proksimalno, dobija se manji pritisak u miru (povratni pritisak) a u saradnji sa mišićnom aktivnošću formira se jaka podrška – visok radni pritisak.

Kompresivni rukav ili čarapa se izradjuju u više veličina ili po mjeri (4 razreda – ccl). Vježbanje bandažiranog ekstremiteta i elevacija se propisuje svakom pacijentu. Vježbe aktiviraju sve mišićne grupe i zglobove što rezultira povećanjem toka limfe, a vremenom i dilatira limfne sudove.

Kinezi terapija se sastoji od ritmičkih fleksija i ekstenzija ekstremiteta. Primena „nezamorljivog” vježbanja je idealna jer ona ne pokreće dodatno stvaranje intersticijske tečnosti. Vježbe se izvode dnevno i one uključuju vežbe fleksibilnosti – elastičnosti, snage i aerobne vježbe. Dijafragmalni tip disanja prilikom izvodjenja vežbi kreira pumpajući efekat centralnih limfatika.

Prevencija limfedema od posebnog je značaja, pa se edukaciji bolesnika za izvodjenjem samodrenaže, samobandaže, adekvatnih vježbi uz higijenu kože, pridaje veliki značaj. Bitan je pravilan izbor metoda i obima hirurških intervencija, protokola iradijacionog liječenja, postoperativna edukacija i rehabilitacija bolesnika i pravovremeno otkrivanje prvih znakova limfedema te početna konzervativna terapija.

Medikamentna terapija je najčešće primjenjivana uslijed ljekarske nemoći. Kao specifični lijekovi se koriste benzopironi, flavonoidi i rutosajd rutin grupa lijekova. Diuretici nisu indikovani za hroničnu primjenu jer dovode do disbalansa tečnosti i elektrolita, uzrokuju reakumulaciju edema, a povećana koncentracija proteina ubrzava fibrozu. Antibiotici se koriste u komplikacijama limfedema. Dijetetski režim nije od značaja, poželjno je postići približno idealnu težinu tjela, raznovrsno se hraniti sa ograničenim unosom soli (dnevno 3-5 gr) uz redovne kontrole nivoa bjelančevina u krvi.

Pneumatski limfodrenažeri su mehanički uredjaji koji se pune vazduhom i sastoje se od manžetni za odredjeni ekstremitet. Manžetne su višekomorne i sekvencijalno se pune vazduhom, što obezbedjuje pumpajuće kretanje limfe ka srcu. Limfodrenažeri svakako mobilišu kretanje tečnosti kroz limfatike pa se može desiti da se limfa preakumulira, zato je terapija pneumatskim pumpama samo pridodata konceptu KDFT a ne zasebna terapija u liječenju limfedema.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.