Uvod
Vitamin B12 je tamno crveni kristalasti spoj, bez okusa i mirisa. Ima najkompliciraniju strukturu od svih poznatih vitamina. Među prvima koji je detaljno opisao anemiju koja nastaje zbog nedostatka vitamina B12 u tijelu bio je engleski liječnik Addison godine 1855. Zbog toga se ta anemija još naziva i addisonovom anemijom. No, za lijek se u ono vrijeme nije znalo, pa je ta anemija bila smrtonosna sve do 1826. godine, kada su dva američka liječnika u medicinskom časopisu The Journal of the American Medical Association izvijestila da kod svojih pacijenata uspijevaju kontrolirati tu bolest time što im daju da jedu jetru. Uskoro se, međutim, utvrĎuje da se neki od pacijenata time što jedu jetru ne mogu izliječiti što mnoge znanstvenike navodi na daljnja istraživanja. Nakon brojnih pokušaja tek dvadeset godina kasnije uspijevaju izolirati vitamin B12 kojemu daju ime cijanokobalamin. Njegovu strukturu prva uspijeva utvrditi dr. Dorothy Hodgkin, koja zato, godine 1964. dobiva Nobelovu nagradu. (1)
Hemijska struktura
Vitamin B12 je hidrosolubilni vitamin. Osnovu ovog vitamina čini jezgra korina, zbog čega se ova grupa spojeva zovu korinoidi. Jezgra čine 4 redukovana pirolna prstena koji su međusobno povezani dok kobalt čini središte molekula i čvrstom kovalentnom vezom vezan za 4 vodonikova atoma. Prisutstvo kobalta je vrlo bitno za biološku aktivnost. Spoj sadrži i nukleotidni ostatak (baza, šećer, fosfat). Zavisno od grupe koja je kompleksno vezana za kobalt razlikuju se mnogi derivati (cijanokobalamin, hidroksikobalamin, metilkobalamin, deoksiadenozilkobalamin). (1)
Cijankobalamin (Cyanocobalamin, Cobamin)
Prema ATC klasifikaciji svrstan je u lijekove koji djeluju na krv i na krvotvorne organe – B03BA01 (cijankobalamin i derivati). Hemijska formula: C63 H88 CoN14O14P. Cijankobalamin je veoma higroskopna supstanca koja izlaganjem zraku absorbuje oko 12% vode. Nalazi se u obliku tamno crvenog amorfnog, kristaliziranog pudera ili tamno crvenih kristala. Slabo je rastvorljiv u vodi i alkoholu, a praktično nerastvorljiv u acetonu, hloroformu i eteru. Čuva se u posudama zaštićenim od djelovanja svijetlosti i zraka. (9)
Hidroksikobalamin (Hydroxocobalamin, Hydroxicobalamina)
Prema ATC klasifikaciji, također svrstan u lijekove sa učinkom na krv i krvotvorne organe – B03BA03. Hemijska formula: C62H89CoN14O14P. Hidroksikobalamin je higroskopna supstanca, oblika tamnocrvenog kristala ili kristaliziranog pudera. Slabo je rastvorljiv u vodi i alkoholu, a praktično nerastvorljiv u acetonu, hloroformu, benzinu i eteru. pH 2% solucije se kreće između 8 i 10. Čuva se u posudama zaštićenim od djelovanja svjetlosti i zraka. (9)
Metilkomalamin (mekobalamin)
Prema ATC klasifikaciji svrstan je u lijekove sa učinkom na krv i krvotvorne organe (antianemični lijek)-B03BA05. Hemijska formula: C62H89CoN13O14P. Mekobalamin je oblika tamnocrvenog kristala ili kristaliziranog pudera. Slabo je rastvornjiv u vodi, metanolu i etanolu i praktično nerastvorljiv u acetonu, eteru i hloroformu. Mekobalamin je higroskopan i osjetljiv na djelovanje svjetlosti. (9)
Cijankobalamin je jedini poznati prirodni spoj koji sadrži kobalt. Također je farmakorerapijski stabilni oblik vitamina. Metilkobalamin se nalazi u prirodi, ali je nestabilan i prelazi u hidroksikobalamin. Metilkobalamin i deoksikobalamin prestavljaju u organizmu djelotvorni oblik vitamina i djeluju kao koenzim. Dakle, cijankobalamin i hidroksikobalamin, koji se mogu terapijski upoterbljavati, kao i ostali kobalamini koji se nalaze u hrani, moraju se transformisati u metilkobalamin (mekobalamin). Vitamin B12 vrši nekoliko metaboličkih funkcija, djelujući kao koenzim akceptor vodonika. Njegova najvažnija uloga je da djeluje kao koenzim za redukciju ribonukleotida u dezoksiribonukleotide, neophodnu stepenicu u replikaciji gena. Uništava ga povišena temperatura, svjetlo, kiseline i alkalije. (1,2,9)
Apsorpcija Vitamina B12
Tokom digestije u želucu kobalamin se oslobađa iz hrane i stvara stabilni kompleks s gastričnim R veznim-proteinom, jednim iz skupine jako srodnih glikoproteina nepoznate funkcije koji su nađeni u sekretima (slina, mlijeko, želučani sok, žuč), fagocitima i plazmi. Na ulazu u duodenum kompleks kobalamin-R vezni-protein razgrađuje se te oslobađa kobalamin koji se tada veže za Castleov unutarnji faktor (IF). Ovaj glikoprotein molekularne težine 50.000 nastaje u parijetalnim stanicama želuca. Sekrecija unutarnjeg faktora općenito prati sekreciju solne kiseline. Kompleks kobalamin-IF je otporan na proteolitičku digestiju te putuje do distalnog ileuma, gdje se specifični receptori na mukoznom resičastom rubu vežu za kompleks kobalamin-IF omogućavajući na taj način apsorpciju vitamina. To je mehanizam kojim unutarnji faktor služi kao proteinski nosač usmjeren prema stanicama. Kompleks kobalamin-IF vezan za receptore unosi se u mukoznu stanicu ileuma, gdje se tokom nekoliko sati IF uništi, a kobalamin se prenosi na drugi transportni protein, transkobalamin II (TC II). Tada se kompleks kobalamin-TC II izlučuje u cirkulaciju iz koje odmah ulazi u jetru, koštanu moždinu i ostale stanice.
Premda je TC II akceptor za novo apsorbirani kobalamin, većina se cirkulirajućeg kobalamina veže za transkobalamin I (TC I), glikoprotein koji je vrlo srodan gastričnom R-veznom proteinu. Izgleda da TC I makar dijelom proizvode leukociti. Većina cirkulirajućeg kobalamina veže se za TC I prije nego za TC II, unatoč tome što TC II početno prenosi sav kobalamin koji se apsorbira u crijevu, što može objasniti činjenica da se kobalamin vezan za TC II brzo odstranjuje iz krvi (oko 1 sat), dok odstranjivanje kobalamina vezanogza TC I traje danima. Funkcija TC I nije poznata. Normalno je oko 2 mg kobalamina uskladišteno u jetri, a drugih 2 mg na drugim mjestima u tijelu. (2,3,9)
Distribucija Vitamina B12
Distribucija Vitamina B12 je različita u različitim organima. Nakon unošenja 25 μg radioaktivno-markiranog metilkobalamina kod miševa, viša radioaktivnost je registrivana u jetri, bubrezima, nadbubrežnim žljezadama, pankreasu; u najmanjoj količini je pronađen u želucu, dok mišići, testisi, mozak i nervi nisu pokazivali signifikantnu radioaktivnost 72 sata nakon administarcije. U humanom organizmu, krvna plazma sadrži uglavnom metilkobalamin (oko 70%), a ostatak čine adenozilkobalamin i hidroksikobalamin. Jetra prestavlja glavni depo vitamina B12. Oko 90% ovog vitamina sadrži jetra i to uglavnom uglavnom u formi adenozilkobalamin i hidroksikobalamin, sa malim procentom metilkobalamina. Mada metilkobalamin nikad ne izostaje, (npr. u slezeni je prisutan u relativno visokom procentu 35-40%), u drugim organima dominiraju adenozilkobalamin i hidroksikobalamin. Ispitivanja na životinjama (miševima) su pokazala da organele nervnih ćelija aktivno i u većem stepenu prihvataju metilkobalamin od cijankobalamina. (9)
Metabolizam Vitamina B12
Učinak egzogeno unešeneog mekobalamina i efekat na celularni metabolizam je testiran na kulturi fibroblasta. Fibroblasti ”prihvataju” kompleks mekobalamina i transkobalamina II u većem obimu u odnosu na cijankobalamin. Međutim, prihvat hidroksikobalamina i mekobalamina je ipak jednak. U samoj ćeliji, lizozomi prihvataju metilkobalamin i hidroksikobalamin. Oslobođeni iz lizozoma, metilkobalamin i hidroksikobalamin se konvertuju u istim omjerima u aktivnu formu koenzima i ostaju u ćelijskoj citoplazmi. Koenzim metilkobalamina je donor metil-grupe metionin sinetetazi, prijeko potrebnoj u sintezi purinskih i pirimidinskih baza, pa samim tim i za sintezu nukleinskih kiselina. (9)
Eliminacija Vitamina B12
Između 50-98% subkutano ili intramuskularno apliciranog cijankobalamina se izlučuje nepromjenjen urinom u prvih 8 sati od aplikacije. Veće doze ne rezultiraju boljom retencijom u organizmu, ali se zato vitaminske zalihe brže popunjavaju. Višak vitamina se deponuje u jetri, izlučuje putem žuči i prolazi proces enterohepatičnog kruženja. Vitamin B12 prolazi posteljicu i izlučuje se putem majčinog mlijeka. Kobalamin je i u mačinom mlijeku vezan za transkobalamin II i njegova zastupljenost u mlijeku raste proporcionalno zastupljenosti u serumu. Od svih kobalamina u majčinom mlijeku je najviše zastupljen metilkobalamin. (9)
Izvori Vitamina B12
Vitamin B12 prisutan je samo u hrani životinjskog porijekla. Količina vitamina B12 u siru, kao i u ostaloj hrani, varira ovisno o vrsti sira i o zemlji proizvodnje. Tako, primjerice, sirevi iz skandinavskih zemalja sadrže više vitamina B12 nego sirevi iz ostalih zemalja. Američki čedar sir (vrsta tvrdog sira) sadrži, na primjer, 1 mcg vitamina B12 na 100 g sira, a švedski čedar sadrži gotovo 3 mcg na 100 g sira. (1,2)
- goveđa jetra
- janjeća jetra
- pileća jetra
- goveđi bubreg
- pileće srce
- sardine
- losos
- konzervirana tunjevina
- bakalar
- švicarski sir
- čedar (tvrdi sir)
- camambert (meki masni sir)
- svježi sir
- mlijeko
- plodovi mora
- žumance
Fiziološka uloga Vitamina B12
Pošto je slabo rastvorljiv u vodi, on se ne može slobodno resorbovati, nego jedino u obliku kompleksnih jedinjenja, koja su rastvorljiva u vodi. U pljuvački i sluzi želudačne i duodenalne sluzokože nalazi se glikoiproteid koji se naziva apoeritein. Apoeritein s vitaminom B12 daje eritein, kompleksno jedinjenje koje je rastvorljivo u vodi. Daleko značajniji za resorpciju a i djelovanje ovog vitamina je Castleov iunutrašnji ili intrinsik faktor, koga luči pilorusni dio želudačne sluzokože. Spajanjem unutrašnjeg ili intrinsik falktora s vitaimifliom B12, koji predstavlja spoljašnji ili ekstrinsik faktor nastaje antiperniciozni princip. Castleov unutrašnji faktor nedostaje kod ljudi koji boluju od hroničnog atrofičnog gastritisa ili kod ljudi kojima je hirurškom intervencijom otklonjen pilorusni dio želuca.
B12 avitaminoza se manifestuje oboljenjem koje nosi naziv perniciozna anemija, pa se po tome još naziva antiperniciozni vitamin. Znaci perniciozne anemije su smanjenje broja eritrocita, a u težim slučajevima javljaju se i degenerativne promjene u zadnjim i bočnim korjenovima kičmene moždine, što se naziva funikulska mieloza. Avitaminoza ovog vitamina nastaje usljed poremećaja njegove resorpcije iz crijevnog sadržaja u krv. Vitamin B12 u organizmu čovjeka i životinja ima nekoliko značajnih uloga. Prije svega, ovaj vitamin zajedno s C-vitaminom prevodi folnu u folinsku kiselinu, i tako omogućava korištenje formil grupe kao C1 jedinice u brojnim sintezama. Prema tome, cijanokobalamin djeluje sinergistički pri biosintezi purinskih i nekih pirimidinskih baza. Cijanokobalamin učestvuje u redukciji ribonukleozida u dezoksiribonukleozide, odnosno u provođenju riboze riboniukleozida u dezoksiribozu, pri čemu nastane dezoksiribonukleozid. Ovom svojom ulogom cijonokobalamin omogućava sintezu dezoksiribonuleinske kiseline, tj. resintezu čelijskog genoma, a s tim u vezi i razmnožavanje ćelija. Vitamin B12 igra značajnu ulogu i u sazrijevanju eritrocita. Pri B12 avitaminozi usporeno je sazrijevanje eritrocita, koji nastaju u pločastim kostima. Zbog toga dolazi do anemije. Pri ovoj anemiji nije usporena sinteza hemoglobina, pa nastaje hipohromna anemija. Jedina od značajnih uloga vitamina B12 je pretvaranje metil-malonske u ćilibarnu kiselinu. Metil-malonska kiselina nastaje kao intermedijarni produkat pri razlaganju aminokiselina valina i izoleucina. U slučaju B12 avitaminoze javlja se metil-malonska kiselina u mokraći, što može poslužiti u dijagnostičke svrhe. (2)
Dnevne potrebe
Preporučene doze:
- muškarci 3 μg/dan
- žene 3 μg/dan
- trudnice i dojilje 4 μg/dan
Potreba za vitaminima i mineralima povećana je u trudnoći, ali velike doze mogu biti štetne za majku i djete. Vitamin B12 ne treba primjenjivati u liječenju akutnog virusnog hepatitisa, alergija, za poboljšanje apetita, u dermatološkim bolestima, umoru, multiploj sklerozi (može se upotrijebiti ali nije dokazana korist) i sterilitetu. (1,2,9)
Hipovitaminoza
Mnoga su stanja pri kojima se može razviti manjak Vitamina B12. Premda se svako od njih karakteristično očituje, određena su klinička obilježja zajednička svima, a zapažamo ih u krvi, gastrointestinalnom traktu i nervnom sistemu.
Gotovo sve hematološke manifestacije posljedica su anemije, premda vrlo rijetko može nastati i trombocitopenična purpura. Simptomi anemije mogu biti slabost, poremećaji vida, vertigo i tinitus, kao i palpitacije, angina i simptomi kongestivnog zatajenja srca. Pri fizikalnom pregledu pacijent s floridnim manjkom kobalamina je blijed uz neznatno ikteričnu kožu i sklere. Puls je ubrzan, a srce može biti uvećano. Auskultacijom se obično otkriva sistolički ejekcijski šum. (3)
Gastrointestinalne manifestacije odraz su učinka manjka kobalamina na brzo proliferirajući gastrointestinalni epitel. Pacijenti se ponekad žale na bolan jezik koji je inspekcijski gladak i crven poput mesa. Može se uočiti i anoreksija uz umjereni gubitak tjelesne težine te popratnu dijareju i druge gastrointestinalne simptome. Ove spomenute manifestacije dijelom može uzrokovati megaloblastoza epitela tankog crijeva uz posljedičnu malapsorpciju. (3)
Neurološke manifestacije predstavljaju najveću brigu zbog toga što liječenjem često ne jenjavaju potpuno. Patološkoanatomski počinju demijelinizacijom nakon koje slijedi degeneracija aksona i moguća smrt neurona. Završni stadij je svakako ireverzibilan. Zahvaćena mjesta su periferni živci, leĎna moždina gdje demijelinizacija nastaje u posteriornim i lateralnim kolumnama, te sam mozak. Znakovi i simptomi uključuju umrtvljenost i parestezije u ekstremitetima (najraniji neurološki simptomi) slabost i ataksiju. Mogu postojati i poremećaji sfinktera. Refleksi mogu biti oslabljeni ili pojačani. Rombergov i Babinskijev znak mogu biti pozitivni, a osjeti položaja i vibracije obično su oslabljeni. Mentalni poremećaji kreću se od blage iritabilnosti i zaboravljivosti do teške demencije i jasne psihoze. Potrebno je naglasiti da neurološka bolest može nastati i u pacijenata s normalnim hematokritom i normalnim eritrocitnim pokazateljima. U prosječnog pacijenta u kojeg prevladavaju hematološki poremećaji krv i koštana moždina pokazuju karakteristične megaloblastične promjene. Anemija može biti vrlo teška, hematokrit od 15 do 20 i nije rijetka pojava, ali kako se razvija postepno pacijenti je iznenaĎujuće dobro podnose. (4,5,6,7)
Perniciozna anemija
Definicija
Perniciozna anemija je najčešći uzrok manjka Vitamina B12 u umjerenom klimatskom pojasu. U pernicioznoj anemiji prestaje sekrecija unutarnjeg faktora zbog atrofije želučane sluznice.
Etiopatologija
Najčešće se viđa u pojedinaca porijeklom iz sjeverne Europe i afriko-amerikanaca, a mnogo je rijeđa u južnoj Europi i Aziji. Muškarci i žene su podjednako zahvaćeni. To je bolest starije životne dobi. Prosječan pacijent ima oko 60 godina. Rijetka je prije 30-te godine, no tipična se perniciozna anemija može vidjeti i u djece prije 10-te godine života (juvenilna perniciozna anemija). NasljeĎena stanja u kojima histološki normalan želudac secernira abnormalni unutarnji faktor ili ga uopće ne secernira inducirat će manjak kobalamina u dojenčadi ili u ranom djetinjstvu. Postoje značajni dokazi za imunološke nepravilnosti u pernicioznoj anemiji. Incidencija perniciozne anemije bitno je povećana u pacijenata s drugim bolestima za koje se misli da su imunološki uvjetovane uključujući Gravesovu bolest, miksedem, tiroiditis, idiopatsku adrenokortikalnu insuficijenciju, vitiligo i hipoparatireozu. Pacijenti s pernicioznom anemijom također imaju abnormalna cirkulirajuća antitijela koja se odnose na tu bolest: 90% njih ima antitijela na parijetalne stanice, dok 60% ima antitijela protiv unutarnjeg faktora. Antitijela na parijetalne stanice također su nađena u 50% pacijenata s gastričnom atrofijom bez perniciozne anemije, kao i u 10-15% neselekcionirane populacije pacijenata, ali u takvih pacijenata obično nedostaju antitijela na unutarnji faktor. Rođaci pacijenata s pernicioznom anemijom imaju povećanu incidenciju bolesti. Čak i ako klinički nisu aficirani u serumu mogu imati antitijela protiv unutarnjeg faktora. Misli se da je destrukcija parijetalnih stanica u pernicioznoj anemiji posredovana komplement fiksirajućim antitijelima protiv površine parijetalnih stanica. Opažanje da je perniciozna anemija neuobičajeno česta u pacijenata s agamaglobulinemijom upućuje na to da i stanična imunost može imati patogenetsku ulogu. Gastrična atrofija je najkarakterističniji patoanatomski nalaz u pernicioznoj anemiji koja pogađa odjeljak želuca koji secernira kiselinu i pepsin, dok je antrum pošteĎen. Druge patološke promjene posljedica su manjka kobalamina, a uključuju megaloblastoidnu alteraciju želučanog i intestinalnog epitela i neurološke promjene. Abnormalnosti želučanog epitela pojavljuju se kao celularna atipija u gastričnom citološkom uzorku, a takav se nalaz mora pažljivo razlučiti od citoloških abnormalnosti viđenih u slučajevima maligniteta želuca.
Klinička slika
Kliničke manifestacije su prvenstveno one kobalaminske deficijencije. Bolest počinje podmuklo i napreduje polagano. Počinje malaksalošću koja se pojačava zamaranjem, lupanjem srca i blijedilom. Nastaje gubitak apetita, nadimanje i pojava proliva. Može se pojaviti osjećaj pečenja jezika, naročito pri uzimanju kisele hrane i gubitak osjećaja ukusa. Zapažaju se depresivne promjene, poremećaj pamćenja, parestezije ekstremiteta, naročito nogu, u vidu trnjenja i bockanja. Takođe, javljaju se bolovi u nogama i otežan hod, a vrlo rijetko nastaje oduzetost nogu i poremećaj pražnjenja mokraće i stolice. Bolesnici su blijedi, malaksali, ponekad vezani za postelju. Jezik većine bolesnika je gladak, bez papila, kao lakiran, a rijetko se javlja glositis (zapaljenje sluzokože jezika) sa erozijama sluzokože (Hunterov glositis). Nastaje dispneja (poremećaj disanja) pri naporu, ubrzan rad srca, sa pojavom funkcionalnog šuma na srcu. Jetra i slezina mogu biti uvećani. Neki bolesnici imaju oštećenje nervnog sistema. Nastaje poremećaj dubokog senzibiliteta, pojačani refleksi, i pojava patoloških refleksa.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja se na osnovu karakteristične krvne slike, nalaza megaloblasta u kostnoj srži, pozitivnog Schillingovog testa, prisustva antiparijetalnih antitijela, gastroskopskog i patohistološkog nalaza atrofičnog gastritisa. Laboratorijske pretrage će otkriti hipergastrinemiju i ahlorhidriju na primjenu pentagastrina natašte kao i hematološke i druge laboratorijske nepravilnosti.
Liječenje
Pacijentima s pernicioznom anemijom moraju se potpuno i doživotno korigirati sve abnormalnosti koje nastaju zbog manjka kobalamina. To se postiže adekvatnom nadomjesnom terapijom. Ne mogu se korigirati jedino nepovratne promjene živčanog sustava nastale prije započimanja terapije. Takvi su pacijenti osobito skloni razvoju želučanih polipa te imaju oko dva puta veću učestalost raka želuca. S obzirom na kasnije komplikacije stolicu pacijenata treba često pregledavati dijagnostičkim postupcima kada su indicirani. (3,4,5,6)
Stanje nakon gastrektomije
Nakon totalne gastrektomije ili ekstenzivnog oštećenja sluznice želuca kao npr. Ingestijom korozivnih agensa može se razviti perniciozna anemija zbog odstranjenja izvora unutarnjeg faktora. U takvih je pacijenata pogoršana apsorpcija oralno uzetog kobalamina. Megaloblastična anemija može takoĎer nastati i nakon djelomične resekcije želuca, ali s manjom učestalosti nego nakon potpunog odstranjenja želuca pri kojem malapsorbcija kobalamina nastaje u 100% bolesnika. Uzrok manjka kobalamina nakon djelomične resekcije želuca može biti prekomjerni rast intestinalnih bakterija koje uvijek ne odgovaraju na antibiotsku terapiju. (3,4)
Poremećaj na nivou crijevne flore
Megaloblastična anemija može nastati uz intestinalnu stazu zbog anatomskih lezija (striktura, divertikula, anastomoza, “slijepe vijuge”) ili pseudoopstrukcije (dijabetes, sklerodermija,amiloid). Tu anemiju uzrokuje kolonizacija tankoga crijeva velikim masama bakterija koje odvraćaju kobalamin od domaćina. Pod tim se okolnostima također može javiti i steatoreja zato što je poremećen metabolizam žučnih soli kada je crijevo obilno nastanjeno bakterijama. Nakon primjene oralnih antibiotika kao što su tetraciklini ili ampicilin zapažene su promjene hematoloških parametara. Megaloblastična anemija se viđa osobito u Skandinaviji, u osoba koje imaju riblju trakavicu, Diphyllobothrium Latum. Anemija se pripisuje kompeticiji trakavice za kobalamin. Liječenjem trakavice riješava se problem uz nadoknadu Vitamina B12. (3,4)
Abnormalnosti ileuma
Manjak kobalamina često se nađe pri tropskom spru, dok se kao komplikacija netropskog sprua (gluten-osjetljiva enteropatija) pojavljuje iznimno. Praktično, svaki poremećaj koji kompromitira apsorptivni kapacitet distalnog ileuma može rezultirati manjkom kobalamina. Specifični entiteti uključuju regionalni enteritis, Whippleovu bolest (crijevna lipodistrofija) i tuberkulozu. Segmentalna zahvaćenost distalnog ileuma bolešću može uzrokovati megaloblastičnu anemiju bez bilo koje druge manifestacije crijevne malapsorpcije (kao što je npr. steatoreja). Poremećena apsorpcija kobalamina vidi se i nakon resekcije ileuma. Zollinger-Ellisonov sindrom (teški gastrični hiperaciditet zbog tumora koji luči gastrin) može uzrokovati malapsorpciju kobalamina acidifikacijom tankog crijeva. To će usporiti transfer vitamina s R-nosača na unutarnji faktor i pogoršati vezanje kompleksa kobalamin-IF za receptore ileuma. Hronični pankreatitis također može uzrokovati kobalaminsku malapsorpciju oštećujući prelaz vitamina s R-nosača na unutarnji faktor. Taj se poremećaj može otkriti testovima apsorpcije kobalamina, ali je postojano blag i nikad ne uzrokuje klinički manjak kobalamina. Postoji i rijetki kongenitalni poremećaj, Imerslund-Grasbeckova bolest, u kojem je selektivni defekt apsorpcije kobalamina združen s proteinurijom. (3,4)
Hipervitaminoza
Nisu poznata štetna djelovanja vitamina B12 ni nakon primjene vrlo velikih doza. Velike doze se izlučuju urinom, a manje fecesom. Nema dokaza da cijankobalamin, čak i u visokim dozama izaziva trovanje cijanidima. (9)
Preporučene dnevne količine i terapijska upotreba Vitamina B12
Američka organizacija Food and Nutrition Board dala je preporuku (1998. godine) upotrebe vitamina B12 koja za odrasle žene i muškarce iznose 2,4-2,8 μg/dan. Ova doza označena je kao preporučeno dnevno doziranje (Recommended daily allowance-RDA) . Pedijatrijska doza iznosi 0,4-2,4 μg/dan. (RDA) Vitamin B12 se može primjenjivati peroralno i parenteralno (im. i iv) obliku ili u kombinaciji sa drugim vitaminima i mineralima. Izbor preparata zavisi o nedostatku. Tretman vitaminom B12 obično rezultira brzim hematološkim poboljšanjem i izraženim kliničkim odgovorom. Međutim, povlačenje neuroloških simptoma je sporije i u nekim slučajevima može izostati kompletna klinička remisija. Naučni dokazi bazirani na kliničkim studijama potvrdili su primjenu vitamina B12 kod sljedećih oboljenja:
- Pevencija deficita vitamina B12
- AIDS
- Astma
- Depresija
- Poremećaj mentalne fukcije kod starijih pacijenata
- Dijabetička neuropatija
- Oligospermija
- Multipla skleroza
- Poremećaji sna
- Tinitus
Napomena!!! U dostpnim bazama podataka (Micromedex, Martindale i dr.) ne postoji evaluacija lijeka mekobalamina (Drug evaluation). Svi podaci koji slijede u nastavku, doziranje i primjena lijeka, potiču iz evaluacije vitamina B12, generalno. (9)
Dnevne potrebe Vitamina B12
- Odrasli: 2,4-2,8 μg/dan
- Djeca: 0,4-2,4 μg/dan
- Vegetarijanci: 6 μg/dan
Prevencija deficita vitamina B12
Adekvatna ishrana koja sadrži hranu životinjskog porijekla obezbjeđuje čak više nego što je potrebno vitamina B12, tako da je deficit vitamina B 12 rijedak. Profilaktička administracija vitamina B12, samog ili u kombinaciji sa drugim multivitaminskim suplementima, generalno nije potrebna. Međutim, 10-30% starije populacije nije u mogućnosti apsorbirati prirodni vitamin B12 sadržan u hrani, te se osobama životne dobi iznad 50 godina starosti preporučuje uzimanje hrane bogate vitaminom B12 ili upotreba vitaminskih suplemenata. (9)
Liječenje deficita Vitamina B12
Tretman perniciozne anemije (oralna terapija-odrasli)
- 500 μg/dan: Obezbjeđuje zadovoljavajuće rezultate*
- 1000 μg/dan: Obezbjeđuje zadovoljavajuće rezultate u dužem vremenskom periodu
* Individualne razlike u apsorpciji i činjenica da se kod pojedinih pacijenata postignu samo granične vrijednosti kobalamina uslovljavaju režim doziranja od 1000 μg/dan.
Doziranje kod renalne insuficijencije
Klinički odgovor na primjenu cijanokobalamina može biti umanjen kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom, te je potrebno povećenje doze ili smanjenje meĎudoznog intervala. (9)
Vitamin B12 kao oralna ili parenteralna administracija?
Oralna administracija vitamina B12, čak i u odsusutvu intinsic faktora, može rezultirati efikasnom elevacijom vrijednosti vitamina B12 u krvi. Detaljne analize dale su za rezultat podatak da 2 mg cijanokobalamina dnevno (oralno) daje jednake ili bolje rezutate u odnosu na jednom mjesečno administriran cijanokobalamin (intamuskularno). (9)
Upotreba COBALAMIN® -a
Kliničke studije su dokumentovale efikasnost COBALAMIN®-a (mekobalamin) u procesu regeneracije nervnih ćelija i inhibiciji neuropatoloških i elektrofizioloških efekata nervne degeneracije uzrokovanih upotrebom lijekova.
U inicijalnoj fazi aksonske regeneracije COBALAMIN® (mekobalamin) djeluje stimulirajuće na proteosintezu Schwannovih ćelija i formiranje mijelinskih ovojnica.
COBALAMIN® (mekobalamin) je neurološki aktivna i najbolje raspoloživa forma vitamina B12. COBALAMIN® (mekobalamin) je pokazao pozitivne efekte u liječenju demencija tipa Alzheimer i kao dodatak terapiji hronične progresivne multiple skleroze i uspostavljanju fiziološkog ritma sna. Period neophodan za potpun oporavak funkcije n. facialisa i liječenje popratnih simptoma paralize je kraći u grupi liječenoj COBALAMIN®-om (mekobalamin) u odnosu na grupu liječenu steroidima. Rezultati kliničke studije upućuju na zaključak da upotrebom COBALAMIN® –a (mekobalamin) slijedi brza korekcija hematoloških i neuroloških abnormalnosti. Oralna terapija mekobalaminom i oralna intermitentna terapija su efikasne u održavanju normalnog serumskog nivoa vitamina B12 i jednako efikasne kao i konvencionalana injekciona terapija.
Zašto je COBALAMIN® (mekobalamin) značajan?
Mekobalamin pomaže anaboličku transmetilaciju homocisteina u metionin, proizvodnju mijelina, ćelijsku reprodukciju, normalni rast ćelija i održavanje normalne eritropoeze. U humanom organizmu nije potrebna konverzija; mekobalamin je aktivan odmah nakon apsorpcije. U prevenciji i liječenju megaloblastne anemije, visoke doze oralno administriranih kobalamina su se pokazale jednako efikasne kao tretman sa intramuskularnim preparatima. Mekobalamin predstavlja jedan od najboljih suplemenata zbog širokog dometa potencijalnih benefita. Mekobalamin je također sigurniji izbor od cijanokobalamina koji sadrži malu količinu cijanida. U kliničkim studijama, mekobalamin dovodi do boljih rezultata u odnosu na cijanokobalamin. Mekobalamin je siguran i pouzdan pri dugotrajnoj terapiji, sa izuzetno niskom incidencom neželjenih efekata. Mekobalamin, kao oblik endogenog koenzima vitamina B12 predstavlja esencijalnu supstancu ćelijskog rasta i replikacije. (9)
Reference
1. CHANARINI i sur.: Cobalamin and folate: Recent developments. J Clin Pathol 45:227, 1992
2. HERBERT V: Don’t ignore low serum cobalamin (vitamin B12) levels. Arch Intem Med 148:1705,1988
3. BABIOR BM: The megaloblastic anemias. U Hernatology. 4. izd. WJ Williams i sur, ur. New York, McGraw-Hill, 1990
4. BECK WS: Diagnosis of megaloblastic anemia. U Annual Review of Medicine, 1991, WP Creger, ur. Standford, Calif, Annual Reviews, Inc., 1991
5. COOPER BA, ROSENBLATT DS: Inherited defects of vitamin B12 metabolism. Ann RevNutr 7:291,1987
6. KAPADIA CR, DONALDSON RM: Disorders of cobalamin (vitamin B12) absorption and transport. Annu Rev Med 36:93,1985
7. LINDENBAUM J i sur.: Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 318:1720,1988
8. STABLER SP i sur.: Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 75:871,1990
9. A. Šukalo : Monografija Vitamina B12
Be the first to comment