Karcinom bronha

Simptomatologija karcinoma bronha u evoluciji bolesti predstavlja pozni fenomen. Pojava simptoma obično ukazuje na stadijum odmakle bolesti. Međutim, oko 90% pacijenata u početku su bez simptoma bez obzira da li karcinom ima status lokalne, regionalno proširene ili metastatske bolesti. U vrijeme pojave simptoma ili radiografske detekcije na plućima prošlo je već 3/4 evolucije tumora.

Simptomatologija karcinoma bronha zavisna je u velikoj mjeri od lokalne pozicije tumora u plućima (centralne ili periferne, tj. da li se tumor nalazi u velikim ili malim disajnim putevima), regionalnog i sistemskog širenja tumora i od paraneoplastičnog dejstva tumora.

Promjena karaktera kašlja ili povećanje količine ispljuvka mogu biti indikativni za postojanje tumora. Kod perifernih tumora nije stalan simptom, čak i ako tumor dostigne znatne dimenzije. Iznenadni napadi kašlja kod bolesnika sa karcinomom pluća mogu dovesti do patoloških fraktura rebara i do sinkopa.

Iskašljavanje krvi (hemoptizije) su prisutne kod 1/3 pacijenata i najčešći su razlog prvog javljanja ljekaru. Iako je svega 20% hemoptizija uzrokovano karcinomom bronha, u osoba koje su starije od 40 godina, pojava hemoptizija obavezuje sprovođenje dijagnostičkog postupka za karcinom bronha. Masivne hemoptizije se javljaju ako rupturiraju bronhijalne vene.

Gušenje i otećano disanje (dispneja) kao rani simptom javlja se u oko 60% pacijenata. Uzrokovana je opstrukcijom velikog disajnog puta, ili znatnim kompromitovanjem plućne funkcije uslijed destrukcije pluća, izliva u prostor plućne maramice ili karcinomatoznog zahvatanja limfnih sudova. Ponekad postoji disproporcija između intenziteta dispneje i oskudnog radiološkog nalaza.

Wheezing je lokalizovano zviždanje uzrokovano opstrukcijom disajnog puta. Začepljenje i suženje (okluzija) dušnika ili glavnih bronha dovodi do stridora. Pojava stridora zahteva primenu urgentnih postupaka dijagnostike i lečenja karcinoma bronha.

Povišena tjelesna temperatura uzrokovana je najčešće propratnom upalom pluća (pneumonija). Pneumonije koje se obnavljaju u kratkom vremenskom periodu kod pušača, kao i nepotpuna regresija pneumoničnih žarišta uvek budi sumnju na postojanje tumorskog procesa.

Nelagodnost u grudima je čest simptom u vrijeme dijagnoze. Pojavljuje se obično povremeno, a opisi lokalizacije i karaktera ovog simptoma od strane pacijenata su vrlo različiti. Bol kod pacijenata sa karcinomom bronha najčešće je slabo lokalizovan, povremen i tup, intezivira se u slučaju zahvatanja plućne maramice ili zida grudmog koša. Tumori vrha pluća (sulcusa superirora – Pancoast tumori) daju bolne senzacije koje imitiraju artritis ramenog zgloba ili upalu nerva.

Ovi simptomi i znaci nastaju zbog šrenja tumora u neposrednu okolinu, čime se remeti struktura i funkcija organa u susjedstvu.

Sindrom gornje šuplje vene (vene kave superior – SVCS) uzrokovan je karcinomom bronha u 46 – 75% slučajeva. Vena cava superior je velika vena koja prihvata krv i limfu iz glave vrata, obje ruke i gornje polovine grudnog koša. Opstrukcija vene cave superior nastaje uslijed pritiska, invazije i rjeđe tromboze vene i uzrokuje otok lica i vrata, gornje polovine grudnog koša i često jednostrani ili obostrani otok ruku, nabreklost vratnih vena, dispneju, glavobolju, otežano gutanje (disfagiju), vrtoglavicu, smetnje vida, grudni bol, kašalj i neurološku centralnu simptomatologiju.

Opstrukcija gornjih disajnih puteva i moždani edem su loši prognostički znaci. Uslijed otežanog protoka kroz venu kavu superior razvijaju se kolateralni krvni sudovi na zidu grudnog koša koji vode krv zaobilazno u srce preko vene kave inferior. SVCS najčešće uzrokuju skvamocelularni karcinom i SCLC.

Konstrikcija plućne arterije nastaje zbog pritiska ili invazije tumora na plućnu arteriju. Češće je zahvaćena desna plućna arterija zbog njenog dužeg toka kroz medijastinum i većeg broja limfnih nodusa sa desne strane. Simptomatologijom ovo stanje oponaša emboliju pluća: razvija se kašalj, dispnea i grudni bol.

Pancoast tumor i Hornerov sindrom uzrokuju tumori sa lokalizacijom u gornje – zadnjim djelovima pluća. Tumorska infiltracija se širi u nervni splet za ruku tzv. plexus brachialis, osmi vratni i prvi i drugi grudni korjen nerava, što uzrokuje neuralgije duž unutrašnje strane ruke, ptozu (spušten gornji očni kapak), miozu (suženu zenicu), enoftalmus (uvučena očna jabučica u očnu duplju) i jednostrano odsustvo znojenja lica Ovaj sindrom sa prisutnim simptomima verifikuje se u oko 4% karcinoma bronha i obično je uzrokovan skvamocelularnim karcinomom. Pareza ili paraliza n. recurensa se javlja u oko 5% slučajeva karcinoma bronha i uzrokovana je predominantno tumorom u gornjem lijevom režnju pluća, dok lezija n. phrenicusa uzrokuje paradoksalne pokrete dijafragme pri respiraciji i šmrkanju što dovodi do dispneje.

Grudna bol koja nije povezana sa kašljem, kontinuirano lokalizovan sa iste strane gdje i tumor, umjerenog ili znatnog intenziteta nastaje uslijed direktne invazije zida grudnog koša, destrukcije rebara ili zahvatanja plućne maramice.

Pleuralni izliv se javlja u oko 8 – 15% pacijenata sa karcinomom bronha i inicijalno je bez simptoma kod 25% pacijenata. Znak je loše prognoze čak i ako se citologijom ne potvrde maligne ćelije u izlivu. Proširenje tumora na srčanu kesu (perikard), perikardni izliv, tamponada perikarda i invazija miokarda nastaju direktnom invazijom tumora, retrogradnom migracijom limfnim tokom ili hematogenim putem. Kardijalna tamponada je znak loše prognoze, a simptomatologijom dominira ubrazani srčani rad, aritmije, šok, srčani zastoj i naprasna smrt. Otežano gutanje (disfagija) kod karcinoma bronha je znak proširene bolesti i inoperabilnosti, a uslijed invazije i nekroze zida jednjaka javlja se i fistula između bronha i jednjaka što se manifestuje kašljem pri gutanju hrane.

Ova vrsta simptoma nastaje zbog izražene osobine malignih tumora da se pojedine grupe ćelija mogu odvojiti od matičnog tumora, i limfnim ili hematogenim putem mogu dospeti do drugih tkiva i organa gdje nastavlaju svoj rast.

Nesitnoćelojski bronhogeni karcinom ima manji potencijal metastaziranja u odnosu na sitnoćelijski; adenoracinomi bronha daju češće metastaze od makrocelularnog i skvamocelularnog karcinoma.

Metastaze u mozgu u 40 – 60% slučajeva porjekla su karcinoma bronha. Glavobolja je najprisutniji simptom, a javlja se još i muka, povraćanje, slabost, abnormalnosti kranijalnih nerava, disfunkcija malog mozga, hemiplegija, poremećaj kongnitivnih funkcija i psihičke alteracije. Zahvatanje kičmene moždine javlja se u oko 3%, i obično kod sitnoćelijskog plućnog karcinoma.

Metastaze u kostima verifikuju se češće u kičmenim pršljenovima, rebrima, karlici i butnoj kosti, a rjeđe u dugim kostima nogu (izuzev femura), lopatici i kostima lobanje. Simptomatologijom dominira lokalizovani bol. Stepen invazije kosti i intenzitet bola nije uvek u korelaciji: i brojne meta promjene mogu biti asimptomatske (oko 25%). Metastaze obično razaraju kost (osteolitičke metastaze) te se često mogu javiti iznenadni prelomi koji su uzrokovani često vrlo malom fizičkom silom (tzv. patološke frakture).

Metastaze u jetri se verifikuju mnogo učestalije u odmakloj fazi bolesti. Bol, gubitak apetita, uvećanje jetre i loše varenje su predominantni simptomi. Metastaze u nadbubrežne žlijezde se klinički teško prepoznaju zbog asimptomatske kliničke slike. Na autopsiji su prisutne u 1,9-21,4% slučajeva.

Ovim terminom definišu se simptomi i znaci karcinoma bronha koji nastaju zbog produkcije i sekrecije različitih faktora od strane tumora (polipeptidni hormoni, hormonima slični peptidi, antitela i imuni kompleksi, prostagladini i citokini). Paraneoplastični sindromi javljaju se u oko 10% pacijenata i najteže se verifikuju od svih manifestacija tumora.

Osim toga, nekad je teško razlikovati znake neoplastičnog dejstva tumora od paraneoplastičnog, jer mikrometastaze, vaskularne abnormalnosti, toksični efekti terapije, infekcije i elektrolitni disbalans može lažno nalikovati paraneoplastičnom sindromu. Paraneoplastični sindromi mogu i više godina prethoditi otkrivanju tumora na plućima i obično skrenu dijagnostiku i terapiju ka nekom drugom organu ili bolesti.