Placenta praevia

Posteljica se, kao što je već rečeno, najčešće usađuje na korporalnom djelu uterusa, na njenom prednjem ili zadnjem zidu, a rjeđe pokriva jedan od rogova uterusa. Donja ivica posteljice udaljena je od unutrašnjeg ušća uterusa više od 7 cm.

Desi li se, međutim, da je donja ivica posteljice bliža unutrašnjem ušću uterusa, onda je tu rječ o nisko usađenoj posteljici. Ona najčešće ne dovodi do posebnih simptoma u trudnoći i porođaju. Ipak, pri kraju trudnoće, a i u početku porođaja, može rijetko, zbog razvlačenja donjeg segmenta uterusa i parcijalnog odljuštivanja jednog dijela nisko usađene posteljice, da se javi lako krvarenje, koje je obično bez kliničkog značaja.

Ako nisko usađena posteljica dodiruje ili, djelimično ili potpuno pokriva unutrašnje ušće uterusa, onda je riječ o placenti previji.

Pravi uzroci placente previje nisu poznati. Smatra se da su to najčešće promjene na endometrijumu korpusa uterusa koje bitno otežavaju ili sprečavaju implantaciju na uobičajenom mjestu. Iz tog razloga placenta previja može da se javi i kod miomatoznog uterusa, naročito ako su u pitanju submukozni miomi. Ponekad razlog za nastajanje placente previje može biti i kasno sticanje implantacione sposobnosti oplođene jajne ćelije.

Iz pomenutih razloga placenta previja je češća kod višerotki i kod onih trudnica kod kojih je ranije placenta ručno oljuštivana, žena koje su imale pobačaje, rađale na carski rez ili kojima je rađena miomektomija, jer je kod svih tih žena sluznica uterusa promjenjena.
TIPOVI PLACENTE PREVIJE
Prema tome u kakvom se odnosu nalaze posteljica i unutrašnje ušće uterusa, razlikuju se marginalna, parcijalna (lateralna) i centralna (totalna) placenta previja.
Placenta praevia marginalis – ako posteljica svojom ivicom samo dodiruje unutrašnje ušće
Placenta praevia lateralis s. partialis – ako ga djelimično pokriva
Placenta praevia centralis s. totalis – ako ga potpuno zatvara

KOMPLIKACIJE KOJE STVARA PLACENTA PREVIJA
Pored krvarenja pri kraju trudnoće ili u porođaju, kod placente previje mogu da nastupe i druge nepravilnosti i komplikacije:

Nepravilni položaji ploda – nastaju zbog toga što posteljica sužava ili zatvara ulaz male karlice pa plod nema uvjek mogućnosti da zauzme normalan položaj. Zbog toga se, naročito kod centralne placente previje, znatno češće nego inače zapažaju poprečni i kosi položaji ploda, defleksiona držanja i karlični stav. Prednjačeći dio, i kada je položaj uzdužan, ne može da stupi u malu karlicu pa se lako opipava visoko nad karličnim ulazom i lako se pokreće.

Krvarenje – Kod placente previje u toku dilatacije donjeg segmenta i grlića uterusa dolazi u početku do slabijeg, a kasnije i obilnog krvarenja iz prekinutih posteljičnih sudova zbog parcijalnog odljuštivanja izvjesnih, obično neznatnih, partija posteljice, uglavnom na njenom donjem polu.

Infekcija – Ukoliko zbog nastalog krvarenja nije neophodno hitno dovršenje porođaja, a kako su ogoljene partije uterusa u kontaktu sa otvorenim grlićem i vaginom, lako mogu da nastanu ushodne infekcije.

Trudnoća kod placente previje predstavlja trudnoću visokog rizika.
Djeca donešena na svijet iz ovakve trudnoće ugroženija su od druge djece, distrofična (small for date), sklonija intrakranijalnom krvarenju, porođajnoj asfiksiji.

Zbog relativno čestih prijevremenih porođaja ali i na vrijeme rođena djeca su oštećena zbog nepovoljnih uslova za ishranu ploda, progresivnog smanjenja insercione površine u posljednjim sedmicama trudnoće uslijed odvajanja njenih djelova i tromboziranja sudova, kao i zbog anemije majke, izaziva hroničnu hipoksiju.
SIMPTOMATOLOGIJA
Prvi simptomi pojavljuju se obično tek pred kraj trudnoće kada nastaje širenje donjeg segmenta uterusa i spuštanje prednjačećeg dijela ploda.

Krvarenje – Posteljica je nerastegljiv i nekontraktilan organ i njen dio pripojen za donji segment uterusa ne može da prati ovo širenje. Stoga kod placente previje nastaje djelimično odljuštivanje posteljice i krvarenje iz uterusa. Krvarenje je u početku oskudno i obično prestaje spontano,. Ono je po pravilu bezbolno i ne remeti opšte stanje trudnice. Kasnije prilikom drugog-trećeg krvarenja ono postaje obilnije, dovodi do anemije a nekad i iskrvarenja. Ponekad se krvarenje javlja tek sa početkom porođaja, odnosno sa pojavom materičnih kontrakcija.

U ambulantskoj i bolničkoj praksi dozvoljen je samo vaginalni pregled pomoću spekuluma ili ekartera kojim se isključuju ili potvrđuju promjene na grliću uterusa kao uzrok krvarenja. U ambulantskoj praksi i na terenu,
kad god ljekar naiđe na krvarenje iz uterusa pri kraju trudnoće ili u porođaju, a pregledom pomoću spekuluma ili vaginalnih ekartera nade da je grlić uterusa bez promjene i da se svjetlocrvena krv sliva iz vanjskog ušća uterusa, gotovo je sigurno u pitanju placenta previja.

Unutrašnji pregled prilikom sumnje na placentu previju strogo je zabranjen u ambulantskoj praksi jer digitalno može još više da se odljubi prednjačeće posteljično tkivo i da izazove ili pojača već postojeće po život opasno krvarenje. Unutrašnji pregled je dozvoljen u sumnjivim slučajevima radi definitivne dijagnostičke orijentacije, i to samo u bolničkom porodilištu, uz pripremljenu operacionu salu, ukoliko bude potrebna hitna operativna intervencija.

Dijagnoza se može sigurno potvrditi i ultrazvukom.
TERAPIJA
Kod potvrđene dijagnoze, ako je trudnica u terminu ili je krvarenje obilno, porođaj treba obaviti najčešće carskim rezom.
Ako pak krvarenje prestane, a termin je još daleko, trudnica treba do kraja trudnoće da bude pod stalnim nadzorom ljekara. Najbolje je ako čeka porođaj u bolnici, da bi se trudnoća što duže iznijela te da bi se obezbijedilo živo i za život sposobno novorođenče.
PROGNOZA
Ako se tačna dijagnoza postavi bez oklijevanja, ako se trudnica odmah prevede u bolnicu i ako se preduzmu sve potrebne mjere predostrožnosti, prognoza je relativno povoljna. Što se tiče ploda, prognoza uglavnom zavisi od starosti trudnoće kada se jave simptomi placente previje, od intrauterinog stanja ploda, odnosno od toga da li je on dugo patilo od hipoksije i od vremena i načina završetka porođaja.

Najčešći uzrok smrti porodilje kod placente praeviae je iskrvarenje iz otvorenih uteroplacentnih sudova, iz rascjepa na grliću ili zbog atonije uterusa. Veći gubitak krvi može biti uzrok hemoragičnog šoka u porođaju. Osim toga, veći gubitak krvi može da doprinese i pojavi hipofibrinogenemije.
Pored toga komplikacije uzrok smrti može biti i infekcija – kao što je gore pomenuto.

TERAPIJA I POSTUPAK
-Svaku trudnicu sa sumnjom na placentu previju ili sa dijagnozom ovog patološkog stanja treba hitno uputiti u bolnicu.
Ako nastalo krvarenje spontano prestane, a naročito ako trudnica nije u terminu, treba nastojati da se trudnoća uz stalnu kontrolu nastavi i da se, ako se za to ukaže potreba, što kasnije interveniše. U međuvremenu treba, obezbjediti krv.

Intervencija
Da bi se odlučilo o vrsti intervencije, potrebno je da se najprije potvrdi dijagnoza placente previje. Uz spremnu operacionu salu treba izvršiti unutrašnji pregled, ustanoviti tip placente previje, eventualno prisustvo i dostupnost vodenjaka i stepen dilatacije vanjskog usća.

Placenta praevia marginalis ili parcijalis – najčešće je dovoljno da se vodenjak prokine, da plodova voda iscuri i da prednjačeći dio ploda naležući na odljušteni dio posteljice zaustavi  krvarenje. Ako trudnica nema spontane kontrakcije, one se mogu izazvati davanjem uterotonika, čiju aplikaciju treba obustaviti čim se kontrakcije jave. Kasnije davanje uterotonika zbog mogućnosti rupture istanjenog donjeg segmenta i grlića uterusa je kontraindikovano. Ponekad se, u slučaju obilnog krvarenja koje ne reaguje na druge preduzete mjere, carskim rezom mora intervenisati i kod marginalne ili parcijalne placente previje.

Placenta praevia centralis – Ako se pri pregledu ustanovi dijagnoza centralne placente previje, jedina pravilna terapijska mjera je carski rez. Carskim rezom kod centralne placente previje treba dovršiti porođaj čak i ako je plod mrtav, nedonesen ili oštećen, pa nije sposoban za vanmaterični život. Ovo zbog toga što se kod centralne placente previje carski rez vrši prvenstveno u interesu majke.

I kod porođaja koji se završavaju carskim rezom smrtnost novorođenčadi, uglavnom zbog postojeće intrauterine hipoksije i oštećenja ploda, prilično je velika. Zbog toga treba preduzeti sve potrebne mjere za uspješnu reanimaciju novorođenčeta.
Odmah po ekstrakciji ploda treba potisnuti krv iz pupčane vrpce prema plodu, pa je tek onda podvezati. Po zbrinjavanju novorođenčeta treba ustanoviti vrijednosti hemoglobina i hematokrita i utvrditi broj eritrocita u njegovoj krvi. U slučaju teške anemije ili posthemoragičnog šoka, novorođenčetu treba kroz pupčanu venu dati transfuziju svježe krvi, i to 10 ml na svaki 50 grama tjelesne težine.

Ako je plod mrtav a placenta previja ivična ili parcijalna, onda treba nastojati da se porođaj dovrši vaginalnim putem. Radi trakcije glavice ili karlice ploda kako bi se ubrzala dilatacija, može se koristiti vakuumekstraktor.

Zbog čestih nepravilnosti u odljuštivanju posteljice i zbog mogućnosti atoničnog krvarenja, pri vaginalnom porođaju u slučaju placente previje treba posebnu pažnju obratiti na treće i četvrto doba porođaja. U to vrijeme, pored uterotonika, ponekad je indikovano i ručno odljuštivanje posteljice ili revizija matericne duplje.

Postupak kod placente previje u terenskim uslovima
Desi li se, međutim, da je žena u porođaju, da obilno krvari i da ne postoje nikakvi uslovi za brz transport, pa prijeti opasnost od neposrednog iskrvarenja, onda je ljekar dužan da izvrši unutrašnji pregled porodilje i da interveniše na najbolji način u datoj situaciji.

Ako pri tome ustanovi da je riječ o marginalnoj ili lateralnoj placenti previji, tj. da se, pored posteljičnog tkiva, opipava i vodenjak,

Dugačkom pincetom ili peanom, probiti vodenjak da plodova voda iscuri. Prednjačeći dio ploda, koji je dotle bio visoko nad karličnim ulazom, spušta se sada i pritiska posteljicu, tamponirajući njene otvorene krvne sudove, usled čega krvarenje prestaje.

Porođaj se dalje obično spontano odvija. Treba, međutim, znati da u doba istiskivanja ploda i bez ikakve intervencije spolja, zbog istanjenosti donjeg segmenta uterusa, može nastati ruptura cerviksa. Ne treba čekati da posteljica spontano izađe, već treba izvršiti ručno odljuštivanje placente uz masažu uterusa i davanje uterotonika. Jer je adherentna posteljica je česta kod placente previje, a svakako postoji opasnost od iskrvarenja.

Odmah po ručnom odljuštivanju posteljice treba najpre prstima revidirati grlić. U slučaju sumnje na rascjep grlića, treba izvršiti reviziju grlića pomoću ekartera.

Ako ljekar prilikom unutrašnjeg pregleda u terenskim uslovima, bez mogućnosti za dovršenje porođaja carskim rezom i bez mogućnosti za brz transport porodilje, ustanovi da je riječ o centralno usađenoj posteljici, tj. da se kroz spoljno ušće uterusa opipava samo posteljično tkivo, ne preostaje mu ništa drugo nego da,

• Ako je vanjsko ušće grlića otvoreno više od dva prsta, probije prstima posteljicu, po mogućstvu između dva režnja,
• izvrši kombinovani okret ploda na nogu, prema Braxton-Hicksu.

Poslje izvršenog okreta, nožica ploda izvlači se kroz otvor sve do koljena i za nju zaveže teg 300-500g. Veći teg ne smije da se stavi jer on može da izazove rupture neproširenog i nerastegljivog donjeg segmenta uterusa, što je praćeno po život opasnim naglim krvarenjem iz veoma proširenih krvnih sudova.

Kad je okret izvršen i za izvučenu nožicu privezan teg, trtica ploda nasjedne na posteljicu, tamponira krvne sudove i krvarenje obično prestaje.

• Porođaj se dalje odvija spontano,
• po izlasku ploda treba izvršiti ručno odljuštivanje posteljice i
• reviziju materične duplje.

Za to vrijeme, po mogućstvu, treba obezbjediti krv za transfuziju. Srećom, ova opasna, ali u indikovanim slučajevima i u posebnim uslovima spasonosna intervencija, u našim uslovima pripada prošlosti i treba je raditi izuzetno i samo onda kada porodilji prjeti neposredna opasnost od iskrvarenja a ne postoje uslovi za brz transport do bolnice.
PLACENTA PRAEVIA CERVICALIS
Poseban, ali voema opasan, oblik placente previje predstavlja placenta previja cervikalis. U takvoj situaciji jedan dio posteljice usađen je u cervikalnom kanalu.

Kod mnogih trudnica javi se krvarenje u ranoj trudnoći (u 20-30%). Ova krvarenja su često veoma obilna i izazvana su erodiranjem krvnih sudova u bogato vaskularizovanom grliću. Oko 50% ovakvih trudnoća prekida se spontano prije termina porođaja.
§Prednjačeći dio ploda pokretan je visoko nad karličnim ulazom, kao i kod drugih tipova placente previje.
Grlić uterusa, zbog prisustva posteljičnog tkiva, uvećan je i kao kakav tumor ispunjava zadnji svod vagine.
Pri tom je spoljno ušće uterusa zatvoreno ili sasvim malo otvoreno tako da kroz njega može da se opipa mekano tkivo posteljice. Opipavanje veoma je opasno zbog moguće provokacije krvarenja.

Opasnost od krvarenja naročito je velika u porođaju kada je moguća ruptura cerviksa. Isto tako, vrlo često nastaju teškoće odljuštivanja posteljice, jer zbog loših uslova za implantaciju ili nastaje prekid trudnoće ili, pak, vrlo često nenormalno duboko urastanje horionskih čupica u tkivo endocerviksa. Zbog toga se u izvjesnim slučajevima stvara placenta akreta. U ovom slučaju postupak je sličan kao i kod ostalih oblika placente previje.
Prijevremeno odljuštivanje normalno usađene posteljice:
Posteljica se normalno odljuštuje u trećem porođajnom dobu. Svako odljuštivanje posteljice prije rođenja ploda naziva se prijevremenim.

Prijevremeno odljuštivanje posteljice može da se desi u svakom trudnoće a obično pri kraju trudnoće. Ako prijevremeno odljuštivanje posteljice nastane prije 28. sedmice intrauterinog života ploda, a naročito ukoliko je trudnoća manje odmakla, može se prije pogrešiti u dijagnozi. Zbog toga mnogi slučajevi prijevremeno odljuštene posteljice u ranoj trudnoći prođu pod slikom spontanog abortusa.

Prijevremeno odljuštivanje normalno usađene posteljice najčešće se javlja
kod kasnih gestoza, što se objašnjava se zajedničkim etiološkim faktorima, koji uslovljavaju promjene na perifernim krvnim sudovima trudnice i posteljice. Iste nokse djeluju tako da se ispoljavaju kao kasne gestoze a u drugim slučajevima uz to još i prijevremenim oljuštenjem placente.
Mehanizam: – spazam mišićnih sfinktera vena čupica, što uzrokuje usporenje venskog krvotoka. Zbog toga se kapilari u čupicama prepunjuju krvlju, a uvećane čupice sužavaju intervilozne prostore, čime se djelom ograničava, a djelom prekida cirkulacija materične krvi. Pri trajnom ili ponovljenom spazmu zidovi zahvaćenih krvnih sudova mogu da nekrotišu i da prsnu pa fetalna krv dospjeva u intervilozni prostor. Zbog visokog procenta tromboplastina krv se u interviloznom prostoru zgrušava i stvara placentni infarkt. Ako intraplacentno ognjište krvarenja razori granično tkivo i ako se uspostavi veza sa mjestom pripoja posteljice, nastaje retroplacentno krvarenje koje brzo odljuštuje odgovarajući dio posteljice od uterusa.

Srčana oboljenja – povišen pritisak u veni kavi inferior i u njenim pritokama. Visok pritisak u venskom krvotoku i njegova povremena kolebanja u stanju su da izazovu ili da ubrzaju odljuštivanje posteljice, što je i u eksperimentu dokazano

• hronični nefritis
• trauma – prije svega pad, udar po materici preko trbušnog zida i slično.

Kolebanje krvnog pritiska, odnosno povišen pritisak u donjoj šupljoj veni i u njenim granama i povrede mogu da dovedu do lakših oblika prijevremenog odljuštivanja posteljice,
Kasne gestoze dovode do najtežeg oblika, tzv. Kuvelerov sindrom –

U najlakšim slučajevima:
Odljušte se neznatne partije ovog organa i ta pojava najčešće prolazi bez ikakvih simptoma. Tek posle porođaja, pri pregledu posteljice, na njoj se zapaze ranije odljuštene površine u vidu starih infarkta.

U srednje teškim slučajevima:
odljuštene površine su veće i iza odljuštenog dijela posteljice stvara se krvni ugrušak, ukoliko posteljica nije ivično odljuštena, kada se javlja spoljašnje krvarenje.

U teškim slučajevima – Kuvelerov sindrom:
U slučaju ovog sindroma, koji se po pravilu javlja kod trudnica koje pate od kasnih graviditetnih toksikoza, nastaju značajne patološke promjene koje uzrokuju intrauterinu smrt ploda i akutno ugrožavaju život porodilje, pa radi njenog spašavanja treba preduzeti i operativno odstranjenje uterusa. Ovo krvarenje se razvija iz 2 patofiziološka mehanizma:

Nastao je retroplacentarni hematom, ako se krvarenje nastavi, pritisak u hematomu raste i uskoro postaje viši nego venski pritisak u materičnim venama. U takvim situacijama u materične vene, pa tako i u krvotok majke, prelazi retroplacentarna krv bogata tromboplastinom i decidualni komadići tkiva. To izaziva taloženje fibrinogena u krvotoku majke i dovodi do manjeg ili većeg stepena hipofibrinogenemije, koja može biti praćena poremećajem u koagulaciji i obilnim, po život opasnim krvarenjem, relativno čestim kod prijevremenog odljuštivanja posteljice.

Odljuštena je velika površina, zapravo skoro cijela posteljica, iza koje se stvara prostran retroplacentni hematom. Pored toga, krv obilno prožima miometrijum i susjedne organe, u prvom redu adneksa. Difuzni krvni podlivi u mišiću uterusa i subperitonealni podlivi daju ovom organu karakterističan tigrast izgled sa mjestimičnim tamnomodrim i svjetlijim zonama. Mišićna vlakna odvojena su jedna od drugih krvnim podlivima i edemima bogatim fibrinom i eritrocitima. Zbog toga u mišiću materice nastaju degenerativne promjene, postaje biološki manje vrijedan gubeći kontrakcionu sposobnost, što izaziva po život opasno atonično krvarenje. To je razlog što se u najtežim slučajevima ponekad posle porođaja mora da  uradi histerektomija.

Osim promjena na materici i okolnim organima prije svega polnim, može se naći i hemoragični eksudati u Duglasovom prostoru.
Ponekad se zapaze i promjene na drugim organima: nadbubrežnim žlijezdama, bubrezima, jetri, slezini, prednjem režnju hipofize itd. Ove promjene izazivaju tačkasta krvarenja i mjestimična ognjišta nekroze, što ukazuje na mogućnost postojanja alergijske ili anafilaktične reakcije. Slične promjene javljaju se i kod bolesnica sa teškim oblicima eklampsije, po čemu se može zaključiti da postoji vjerovatnoća zajedničke etiologije i patogeneze eklamptičkih napada i uteroplacentne apopleksije.