Wilsonova bolest

Definicija:

Wilsonova bolest (WB) ili hepatolentikularna degeneracija je rijetka autosomno-recesivna nasljedna bolest, koja nastaje usljed mutacija u genu na hromozomu 13, koje uzrokuju teške promjene u homeostazi bakra.

Etiopatogeneza:

Jedan oboljeli na 50000 stanovnika. Bakar spada u grupu esencijalnih mikrometala, a biohemijski je komponenta velikog broja važnih enzima. Bakar iz hrane se nakon apsorpcije prenosi u jetru koja ima osnovnu ulogu u njegovom metabolizmu i iz koje se izlučuje u žučne puteve, ali u formi koja se ne reapsorbuje. U WB je primarno oštećena bilijarna ekskrecija bakra, sa posljedičnim nagomilavanjem ovog mikrometala u jetri i oštećenjem hepatocita. Kada se u jetri nagomilaju pretjerane količine bakra, slobodni bakar prodire u krv i dalje se akumulira u drugim organima, a prvenstveno u mozgu, bubrezima i korneji. U mozgu se bakar nagomilava primarno u bazalnim ganglijama (otuda i naziv hepatolentikularna degeneracija). U korneji se bakar nagomilava po njenom obodu u Descemetovoj membrani, formirajući žuto-zelenkasto-braon prebojeni Kayser-Fleischerov prsten, koji se posebno dobro vidi tokom pregleda slit-lampom.

Klinička slika:

Simptomi WB uglavnom počinju između 11. i 25. godine života i bez terapije napreduju do potpune onesposobljenosti i, nažalost, sigurne smrti bolesnika. Prema početnim simptomima razlikujemo tri forme bolesti: hepatičku, neurološku i psihijatrijsku.

• Hepatička forma WB obično počinje u mlađem životnom dobu od neurološke (od 8-16 godina) i može se ispoljiti kao tranzitorni akutni hepatitis, fulminantni hepatitis, hronični aktivni hepatitis ili kao ciroza jetre.
• Što se neurološke forme WB tiče ne postoje specifični simptomi i znaci kojima ona započinje.

Kod svakog bolesnika kod koga se ekstrapiramidne tegobe ili neobični poremećaji pokreta javljaju prije 40. godine života treba izvršiti osnovna ispitivanja za dijagnozu WB.

Kod oko 40% bolesnika neurološki poremećaji su prva klinička manifestacija i obično se ispoljavaju u drugoj ili trećoj deceniji života. Klasično se opisuju dva osnovna neurološka tipa WB:

• distonička (klasična) forma
• pseudosklerotična forma, u kojoj dominiraju tremor, dizartrija i cerebelarna simptomatologija. Poremećaj bulbarne muskulature i mišića lica, izuzetno je čest u ovoj bolesti, sa teškom dizartrijom koja napreduje do anartrije, kada bolesnik proizvodi samo nejasne, neprijatne grlene zvuke. Distonijom mišića lica se objašnjava i tipični izraz lica sa fiksiranim pseudoosmjehom (risus sardonicus), a zbog gubitka automatskog gutanja pljuvačka ponekad curi iz usta bolesnika. Od nevoljnih pokreta za WB se najčešće vezuje tremor. Prepoznatljiv tip tremora je posturalni tremor velikih amplituda (tzv. tremor po tipu mahanja krila sa ispruženim rukama), čiji se intenzitet pogoršava pri pokušaju pokreta, te može onemogućiti samostalno oblačenje, ishranu, održavanje higijene i dr. Ovaj tip tremora se javlja u manje od četvrtine bolesnika. Distonički pokreti ili položaji su takođe, dok pojedini bolesnici ispoljavaju sliku parkinsonizma (rigiditet i bradikinezija). Kortikospinalni putevi u WB nisu oštećeni, niti postoji poremećaj funkcije sfinktera.
• U oko trećine oboljelih, WB počinje psihijatrijskim poremećajima (socijalno neusklađeno ponašanje, depresija, psihoze).
• Presimptomatski bolesnici: Braća i sestre osoba oboljelih od WB su u riziku od 25% da će se i kod njih razviti bolest, te se predlaže da se i bez kliničkih manifestacija kod njih sprovede detaljno testiranje na WB. U slučaju da se utvrdi postojanje laboratorijskih promjena karakterističnih za WB može se pribjeći profilaktičkoj terapiji (cink > penicilamin), sa idejom da se prevenira kliničko ispoljavanje bolesti.

Dijagnoza:

Pretpostavlja se da skoro polovina oboljelih umire prerano zbog nepostojanja prave dijagnoze.

Terapija:

Svi bolesnici od WB (i simptomatski i presimptomatski) zahtjevaju liječenje. Početni cilj terapije je da se odstrane toksične količine bakra i spreči njegovo taloženje u tkiva. U drugoj fazi održavanja terapija je usmjerena na održavanje adekvatne homeostaze ovog mikrometala.

Najveće iskustvo postoji sa primjenom penicilamina (600-3000 mg dnevno), koji kao helator metala vezuje bakar i uspješno pokreće njegovo izbacivanje iz organizma putem mokraće. Nažalost, ovu terapiju prate teški neželjeni efekti kod čak 25% liječenih bolesnika, pa se koriste soli cinka, a rijeđe tetrahidromolibdat i trientin. Kod bolesnika sa teškim oštećenjem jetre, transplantacija ovog organa je često i jedino rješenje. Dijeta siromašna bakrom nema ulogu u liječenju WB.

Poboljšanje neuroloških simptoma započinje sporo, tek 5-6 mjeseci nakon uvođenja terapije, a puni efekat se očekuje poslije dvije godine.