Hemoterapija malignih tumora

Hemoterapija
Hemoterapija
Hemoterapija
Hemoterapija

Hemoterapija je uporeba antikancerskih citotoksićnih i citocidnih medikamenata u lijećenju malignih tumora.

Naziv hemoterapija (chemotherpy)  potiče od Paula Ehrlich-a s početka dvadesetog stoljeća, kada je označavao liječenje zaraznih bolesti hemijskim srestvima. Razvoj savremenih hemoterapijskih agenasa poćeo  je u programu proizvodnje bojnih otrova krajem Drugog svjetskog rata. Uočena sposobnost gasa nitrogen mustard, koji je snažan alkilirajuči agens da izazove oštećenje limfocita i supresiju koštane srži, pobudila je tada veliki klinićki interes.

Ozbiljan razvoj hemoterapije poćinje korištenjem antagonisata folne kiseline u lijećenju limfoblastne leukemije djece. Šezdesetih godina poćinje upotreba  hemoterapijskih agenasa u lijećenju solidnih tumora.

Danas je homoterapija, uz hirurgiju i radioterapiju, jedan od osnovnih vidova onkološke terapije. Njena primjena se zasniva na ćinjenici da se mnogi maligni tumori mogu smatrati sistemskom bolešču. Ćak 70% onkoloških pacijenata dobiju metastaze u nekoj fazi bolesti. Hirurgija i radioterapija imaju lokalno i lokoregionalno djelovanje. Hemoterapiski agensi ispoljavaju efekat na čelije cijelog organizma. Stoga je cilj njihovog davanja ćesto, iako ne iskljućivo,  uništenje makro i mikro metastaza.

Danas su na raspolaganju brojni citostatici, koji se obićno  klasificirju prema mehanizmu, vremenu i mjestu djelovanja, hemijskom sastavu, porijeklu. Zajednićki im je cilj da izazovu potencijalno letalna oštećenja tumorske čelije, najćešče direktnim ili inidirektnim djelovanjem na DNK. Mehanizam djelovanja razlićitih antikancerskih lijekova je inhibicija celularne ili enzimske funkcije. Nije potpuno razjašnjeno kako ta inhibicija dovodi dio smrti čelije, tj. citotoksićnog efekta.

U odnosu na porijeklo, hemijski sastav i naćin djelovanja citostici se svrstati u nekoliko grupa:

  • Alkilirajuči agensi: nitrogen mustard, cyclophosphamide (Endoxan), Cisplatin, ifosfamide, carboplatin
  • Antimetabolici : 5-FU, methotrexat, gemcitabin
  • Biljni alkaloidi: vinca alcaloidi (vinblastine, vincristine, vindesine), etoposide, taxol, taxotere
  • Antibiotici: bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, mitxantron, epirubicin, idarubicin, mitomycin
  • Enzimi i drugi agensi: procarbazin, dakarbazin, mitoksantron

Efikasnost hemoterapije je najveća kod tumora mikroskopske velićine. Kod njih je frakcija rasta je najbrojnija, a dio uništenih ćelija određenom dozom citostika je veći nego u kasnijoj fazi razvoja bolesti. Pored toga je manja vjerovatnoća postojanja rezistentnih klonova.  Kod uznapredovale bolesti mali dio ćelija je u proliferativnoj fazi, postoji velika heterogenost ćelija u odnosu na osjetljivost na citostatike, a veliki poćetni broj tumorskih ćelija uzrokuje i stalno veću frakciju preživljena.   To objašnjava neuspjeh hemoterapije kod velikih tumorskih masa i daje korisne informacije o potrebi davanja hemoterapije pacijentima sa malim tumorskim volumenom.

Drugi faktori koji in vivo mogu da utiću na antitumoski efekat hemoterapijskih agenasa mogu biti:

  • Razvijanje rezistencije na lijek
  • Postizanje kumulativne toksićnost na lijek kod što onemugačava njegovu dalju primjenu
  • Prisustvo tumora u regionima neodstupnim djelovanju citostika
  • Ekspresija metabolizma organizma koji je nepovoljan za djelovanje lijeka
  • Nepovoljno zdravstveno stanje koje determinira aplikaciju lijeka
  • Promjene u brzini rasta tumora
  • Drugi nepoznati i neidentifikovani ćinioci

Rezistencija je neosjetljivost tumorskih čelija na  citotoksićno i citocidalno djelovanje hemoterapijskih agenasa. Ona je ćest uzrok neuspjeha terapije. Rezistencija na antikancerski lijek može biti primarna, postoječa u datom tumoru, ili stećena u tokom njegovog rasta i napredovanja. Tumori mogu ispoljavati rezistenciju na jedan, ili istovremeno na više citostika (tz. multi drag resistece- MDR). Normalna tkiva nikada ne razvijaju rezistenciju na citostatike.

Hemoterapijski agensi ne djeluju selektivno na maligne tumore. Oni gotovo bez izuzetka, u večoj ili manjoj mjeri, oštečuju i druge čelije. Zbog toga su tokom citoterapije neizbježna i oštećenja normalnih tkiva.

Na djelovanje citostatika su posebno osjetljive strukture koje sadrže  veliki broj čelija u diobi, kao što je koštana srž, bazalne čelije kože i sluznica. Osnovi princip primjene citoterapije je da se naredni ciklus daje kada se poprave oštećenja zdravih tkiva izazvana  prethodnim ciklusom. Za to je potrebno 2 do 3 sedmice, te je uobićajeni interval između terapijskih ciklusa 3 do 4 sedmice.

Cilj hemoterapije je davanje takve doze citostatika koja će biti aktivna u uništenju tumora, a da efekti na organizam budu reverzibilni i tolerabilni.  Za većinu citostatika vrlo je uska granica između doze koja daje znaćajne toksićne efekte i one kojom se postižu znaćajni rezultati u uništenju tumora. Širina te granice se naziva terapijski indeks. On odražava interakciju organizma, tumora i lijeka i nije fiksan za određeni preparat. Terapijski indeks u hemoterapiji je najuži u cjelokupnoj medicini.

Hemoterapija se smije davati samo u visoko specijaliziranim institucijama sa iskustvom iz te oblasti i mogućnošću adekvatne njege i suportivne terapije. Većina citostika može biti veoma štetna i po osoblje koje ih aplicira, ukoliko su primjena, priprema i rukovanje neadekvatno.

Sa rijetkim izuzecima, kao što je horiokarcinom ili Burkittov limfom, primjena samo jednog citostatika u standardnim dozama ne može lijećiti karcinom. Istovremeno davanje više citostatska, tz. kombinovana ili polihemoterapija, danas se primijenjuje u tretmanu najvećeg broja malignih tumora. Razlog za korištenje više agenasa je njihovo sinergistićno i međusobno potencirajuće djelovanje i izbjegavanje rezistencije. Principi kombinovane hemoterapije su primjena pojedinaćno aktivnih, razlićito toksićnih i optimalno doziranih citostatika. U odabiranju najefikasnije kombinacije citostatika, doze i naćina-šeme njihovog davanja upotrebljavaju se:

  • Preparati sa razlićitim mehanizmom djelovanja
  • Samo lijekovi koji su potencijalno efikasni kada se koriste i sami. Preparati koji daju izvjestan broj kompletnih remisija su bolji od onih koji proizvode samo parcijalne remisije.
  • Ukolio je na raspolaganju više lijekova, koriste se manje toksićni. Citostatici koji se kombinovno koriste ne smiju imati iste toksićne efekte. Spektar toksićnosti se tako proširuje, ali se izbjegavaju letalni efekti multiplih oštećenja istih organskih sistema uzrokovani razlićitim preparatima.
  • Lijekovi treba da budu korišteni u svojim optimalnim dozama i šemama aplikacije.
  • Interval između terapijskih ciklusa treba da je što kraći, ali dovoljan da se omogući potrebno oporavljanje nejsenzibilnijih normalnih struktura organizma, a to je prije svega koštana srž.

Hemoterapija je danas važan segment onkološkog lijećenja. U njenoj praktićnoj primjeni potrebno je voditi raćuna o opštim principima antikancerskog tretmana, tj. tipu tumora, njegovoj uznapredovalosti, opštem stanju i starosti pacijenta, raspoložovim medikamentima, uslovima za prevenciju i lijećenje komplikacija.

Najćešče maligne neoplazme se mogu prema svojoj osjetljivosti na hemoterapiju svrstati u tri grupe: one koje su veoma osjetljive i gdje je hemoterapija osnova tretmana, umjereno osjetljive gdje se hemoterapija obićno koristi u kombinaciji sa drugim modalitetima lijećenja, te grupu rezistentnu na djelovanje citostatika, kod kojih se ona rijetko koristi.

Osjetljivost neoplazmi na hemoterapijske agense

Veoma osjetljive neoplazme Umjereno osjetljivi tumori     Tumori niske osjetljicvosti
Leukemije Karcinom dojke Tumori prostate
Limfomi Kolorektalni karcinom Tumori bubrega
Tumori germinativnih čelija Karcinom mokraćnog mjehura Tumori mozga
Sitnočelijski tumor pluča Tumori ovariija Sarkomi odraslih
Mielom   Karcinom grliča materice
Neuroblastom   Karcinom tijela materice
Wilm’sov tumor    
Embrionalni rabdomiosarkom    

U lijećenju onkoloških pacijenata hemoterapija se može primijeniti na nekoliko naćina:

  • Kao indukcioni tretman uznapredovalih tumora
  • Kao dodatna metoda lokalnom lijećenju
  • Kao primarni tretman pacijenata sa lokalizovanom bolešču
  • Istovremeno davanje sa drugim naćinima lijećenja
  • Direktna instilacija u tumor ili direktna perfuzija specifićnih regiona tijela

Indukcinona terapija je naziv za citoterapiju kao primarni tretman pacijenata sa uznapredovalim karcinomima, kod kojih ne postoji drugi alternativni naćin lijećenja. Obićno se primijenjuje kombinova hemoterpija.

Adjuvantna hemoterapija se zasniva na upotrebi sistemskog tretman nakon što je primarni tumor hirurški odstranjen ili uništen zraćenjem. Pri tome se biraju citostatici koji su se pokazali efikasi kod uznapredovalog tumora te vrste. Indikacije za adjuvantnu terpiju se zasnivaju na riziku nastanka recidiva nakon samog lokalnog tretmana i na poznatim prognostićkim faktorima.

Primarna hemoterapija oznaćava upotrebu hemoterpije kao inicijalnog tretmana kod pacijenata sa lokalizivanim karcinomom, za koga postoji i alternativni, ali ne potpuno efikasan naćin liječenja. Upotrebljava se i naziv neoadjuvantna terapija, ali je termin primarna hemioterpija precizniji. Rana primjena citoterpije ima prednosti zbog manje vjerovatnoče postojanja rezistentnih klonova. Data neoadjuvantno, hemoterpija može dovesti do smanjenja primarne tumorske mase, što može povoljno uticajati na osnovnii tretman, npr. povečanjem operabilnosti, sniženjem tumorske hipoksije, smanjenjem polja zraćenja. S druge strane hemoterapeutici treba da djeluju na veču tumorsku masu, nego ako bi bili korišteni nakon operacije ili iradijacije. Pored toga toksićnost hemoterapije može poremetirti ili odgoditi operaciju ili radioterpiju.

Istovremena primjena hemoterapije i drugih naćina liječenja, obićno zraćenja, poćiva na sinergizmu i potencirajučem djelovanju, prije svega na efektu radiosenzibilizacije, koji se pripisuje nekim citostaticima.

Specijalna upotreba hemoterapije je instilacija u lokalnu cirkulaciju ili tjelesne šupljine (intraarterijalna  i  intrakavitarna  hemoterapija). Tako se citostitici apliciraju u cerebrospinalnu tećnost u tretmanu leukemija i malignih limfoma. Pored toga moguča je aplikacija u pleuralnu ili peritonealnu šupljinu

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.