Vanjski pregled trudnice

Tek pošto je završen opšti pregled i pošto je uzet materijal za rutinske analize, pristupa se akušerskom pregledu trudnice. U akušerski pregled spadaju: uzimanje zdjeličnih mjera, inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija trbuha trudnice.

Od zdjeličnih mjera uzimaju se samo vanjske mjere i, eventualno, conjugata diagonalis. Unutarnje mjere se ne mogu izravno uzimati, ali se njihove približne vrijednosti mogu dobiti neizravno iz vanjskih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.

Vanjske mjere

U vanjske mjere spadaju: distantio bispinalis, distantio bicristalis, distantio bitrochanterica i conjugata externa. Vanjske mjere se određuju pelvimetrom.

• Distantio bispinalis (25-26cm) razmak između spina iliaca anterior superior.
• Distantio bicristalis (28cm), razmak između dvije najudaljenije simetrične točke na vanjskim rubovima cristae illiacae
• Distantio bitrochanierica (30-32cm) udaljenost između trohantera femura
• Conjugata externa – Bodelokov promjer (19-20cm) – udaljenost između processus spinosus L5 i gornjeg ruba simfize.On je u stvari najvažnija vanjska mjera jer se iz njega oduzimanjem 9 cm dobiva vrijednost conjugata verae.

Dok za mjerenje ostalih vanjskih mjera zdjelice trudnica leži na leđima s lako savijenim nogama u kukovima i koljenima, za mjerenje Bodelokovog promjera trudnica legne na stranicu sa donjom nogom savijenom u kuku i koljenu, a gornjom ispruženom preko nje.

Mihaelisov romboid

Vidi se u položaju u kojem se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve četiri točke Mihaelisovog romboida. Njegove bočne točke čine udubljenja na krsnim kostima, koja odgovaraju spin illiaca posterior superior, donja točka predstavlja mjesto spoja glutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Važnost Mihaelisovog romboida je u tome što nas njegov oblik i pravilnost već na prvi pogled površno informira o pravilnosti i obliku male zdjelice trudnice.

• Uzan uzdužno razvučen romboid ukazuje na poprečno suženu,
• širok i nizak romboid na plosnato suženu,
• asimetričan na koso suženu zdjelicu.

Ponekad se mjeru i dijagonalni promjer (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja udaljenost između promnotorijuma i donjeg ruba simfize. Određuje se na taj način što se pri unutarnjem pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kažiprstom vanjske ruke označi mjesto gdje radijalni dio šake dodiruje donji rub simfize. Kad se to udaljenost prenese na pelvimetar, dobiva se conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cm izračunava conjugata vjera.

Osim ovih mjera, centimetrom se mjeri visina uterusa, opseg trbuha i opseg zdjelice trudnice.

• Visina uterusa se mjeri od gornjeg ruba simfize do najviše točke corpusa uterusa. Ovo udaljenost obično iznosi 35 do 40 cm. Akušeri su nekad vrijednosti ove mjere pridavali veliki značaj, jer su i na temelju nje stvarali predstavu o veličini ploda. Danas ova mjera u tom smislu pruža samo grubu orijentaciju, a za dobivanje preciznijih podataka o veličini ploda služe rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.
• Opseg trbuha uzima se centimetrom preko vertex-a, odnosno najviše točke trbuha. U normalnoj trudnoći on iznosi oko 100 cm. Ako opseg trbuha normalno razvijene i ne pretjerano uhranjene žene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod, višestruku trudnoću ili na hidramnion.
• Opseg zdjelice se mjeri oko struka od leđa trudnice preko kriste ilijake i spine ilijake anterior superior do gornjeg ruba simfize. On obično iznosi 90 do 100 cm.

Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vrše se prema principima koji vrijede i za ostale medicinske discipline. Međutim, palpacija i auskultacija imaju poseban značaj u porodništvu i zaslužuju osobitu pozornost.

Obuhvati prilikom pregleda

Palpacija trbuha trudnice izvodi se naročito obuhvata i njome se određuje položaj, smještaj, stav, držanje ploda i odnos prednjačećeg dijela ploda prema zdjelici majke. Za sve to u klasičnom akušerstvu koriste se četiri obuhvaća Leopold obuhvata.

Trudnica ili rodilja leži na krevetu s lako savijenim nogama u kukovima i koljenima. Sa njene desne strane na krevetu sjedi liječnik i šakama, čija temperatura odgovara temperaturi tijela trudnice, pristupa pregledu. Prije obuhvaća ljekar palpira trbuh trudnice na taj način što šakama obiju ruku polako opipava bočne strane uterusa sve do njenog dna i time određuje visinu dna uterusa odnosno približnu starost trudnoće.

Prvim obuhvatom određuje se pložaj ploda i koji se dio nalazi u fundusu. Objema šakama liječnik opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu. Glavica ploda opipava se kao krupan, čvrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljivi dio ploda. Zdjelica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i mekši dio ploda, koji se teže pokreće. Leđa ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika čvrsta površina koja poprečno razvlači tijelo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod poprečnog položaja ploda.

Drugim obuhvatom određuje se smještaj ploda, na kojoj se strani nalaze leđa, a na kojoj sitni dijelovi ploda. Unutrašnjom površinom obje šake, pretežno njihovim ulnarni dijelovima, opipavaju bočni rubovi uterusa. Na strani gdje se nalaze leđa ploda opipava se ravna rezistentna površina pravokutnog oblika, a strana kojoj su okrenuti sitni dijelovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju ručice i nožice ploda kao sitne kvržice koje se pomiču ispod trbušnog zida i zida uterusa.

Trećim obuhvatom određuje se prednjačeći dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj način što liječnik koji vrši pregled utiskuje jednu, obično desnu, maksimalno raširenu šaku postupno duboko naprijed nazad od simfize majke prema njenom kralježnici iznad promontorijuma. Pri tom se šakom nailazi na prednjačeći dio i određuje koji je to dio ploda. Glavica se opipava kao krupan, čvrst dio, pravilnog oblika koji podsjeća na loptu. Ona se pri pregledu relativno lako pokreće ukoliko nije učvršćen u karličnom ulazu majke. Zdjelica ploda se ona opipava kao krupan, kvrgast mekši dio koji se teže pokreće.

Četvrtim obuhvatom određuje se odnos prednjačećeg dijela ploda i zdjeličnog ulaza majke. Ljekar, stoji leđima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene zdjelice, vrhove obiju opruženih šaka simetrično utiskuje duž stidnih kostiju prema simfizi, a ispod prednjačećeg dijela ploda. Ako uspije spojiti vrhove obiju šaka između prednjačećeg dijela ploda i zdjeličnog ulaza majke, znači da je prednjačeći dio još uvijek visoko iznad zdjeličnog ulaza majke. Ako se između, vrhova šaka nade prednjačeći dio ploda i ne dopušta im da se spoje, a dlanovi šaka divergiraju jedan od drugog, znači da je plod malim segmentom stupio u zdjelicu majke. Ako vrhovi šaka prate prednjačeći dio ploda kada je u pitanju glavica, a pri tom se dlanovi približavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica velikim obimom stupila u trbušni ulaz majke. Ako se, najzad, opipava samo dio zatiljka i vratna brazda, znači da je cijela glavica ušla u malu zdjelicu majke.

Osim ova četiri Leopold klasična obuhvaća, danas neki koristi i peti obuhvat.

Peti obuhvat se izvodi tako što ljekar stojeći s desne strane trudnice vrh desne šake stavi na simfizu a vrh lijeve šake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjačeće glavice ploda. Ako je lijeva šaka ispod ravni desne, znači da nema nesrazmjera između glavice ploda i zdjelice majke, i da će plod lako proći kroz porođajni kanal.

Vanjskim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu zatiljka i bradice ploda, može se odrediti i držanje ploda, ali je to malo teže izvesti i za to je potrebno veće iskustvo.

• Kada je vratna brazda koso postavljena nad trbušno ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravni potiljka, onda je to fleksiono držanje, odnosno potiljačni stav ploda.
• Kod tjemenog stava odnos je sličan samo što je kosina vratne brazde manja, tj, visina zatiljka i brade se približuju jedna drugoj.
• Kod čeonog stava vratna brazda je vodoravno iznad zdjeličnog ulaza, a bradica i zatiljak ploda su u istoj ravnini.
• Kod frontalnog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angažira u trbušni ulaz majke.

Pri vanjskom pregledu često je važno da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez teškoća može spustiti u trbušni ulaz majke. To se vanjskim pregledom ustanovljava prvo trećim pa petim obuhvatom.

Auskultacija

Uglavnom se koristi za slušanje srčanih tonova ploda. Srčana radnja ploda može se sluša već od polovice trudnoće. Sto je trudnoća starija, i slušanje srčanih tonova ploda je lakše.

Srčani tonovi ploda najbolje se slušaju drvenim ili metalnim stetoskopom Laenekovog tipa. Uži kraj stetoskopa prisloni se na trbušni zid majke, a na širi kraj liječnik stavlja svoje uho. Stetoskop se najprije postavi na određeno mjesto, a zatim se pusti da se ne bi trenjem o ruke stvarali popratni šumovi koji mogu zavarati liječnika. Stetoskop se postavlja pod pravim kutom na površinu koja se auskultuje.
Istodobno, radi diferenciranja srčanih tonova ploda od pulsacije krvnih žila majke, prvenstveno trbušne aorte, lijevom rukom treba pipati puls trudnice na uobičajenom mjestu u predjelu arterije radialisa.
Za slušanje srčanih tonova danas postoje naročiti aparati, kardiografi ili elektrokardiotokografi koji prezentiraju srčane tonove ploda čujnim efektima i istovremeno ih zapisuju na traci, na kojoj se s učestalošću srčanih tonova ploda registriraju i materične kontrakcije porodilje. Iako danas sva veća porodilišta raspolažu ovakvim aparatima, koji pružaju veliku pomoć akušeru u vođenju poroda slušanje srčanih tonova ploda Laenekovom slušalicom preko trbušnog zida majke i dalje se primjenjuje.

Bilo da se slušaju običnom slušalicom preko trbušnog zida majke, bilo da se tonski prezentiraju liječniku ili zapisuju na traci elektrotokokardiografa, srčani tonovi ploda imaju nekoliko karakteristika:

Ritmički su, jasni i određene učestalosti. Njihova frekvencija je obično od 120 do 140 u minuti. Bradikardija ili tahikardija ispod, odnosno iznad navedene granice, aritmija i tmulost srčanih tonova ukazuju na to da plod pati. Osim srčanih tonova ploda, preko trbušnog zida majke mogu čuti još i šum pupkovine, šum krvnih žila majke, posebno materičnih arterija, zatim, pretakanje i krčanje crijeva žene, kao i pokreti ploda. Šum pupkovine je znak izvjesne smetnje u protjecanju krvi kroz žile pupkovine, najčešće uslijed zatezanja, uvrtanja ili pritiska na pupkovinu. On obvezuje liječnika na posebnu pažnju i obazrivost tokom poroda.
Šumovi krvnih žila uterusa bez naročitog su značaja u porodu i dijagnosticiraju se po tome što su sinkroni s pulsom porodilje. Pokreti ploda čuju se povremeno kao tup kratkotrajan zvuk koji proizvodi udar sitnog dijela ploda o zid uterusa.